Cinta

Assalammu’alaikum…..wr.wb

“cinta” ……hebatnya satu kata lima huruf ini…..bisa merubah panas jadi dingin atau malah sebaliknya, bisa merubah kebencian jadi kasih sayang…bisa melunakkan kerasnya hati…hebat ya….

“cinta”….. kalau dilihat dari usia…sudah biasa dan sangat lazim bila aku membicarakan hal itu…tapi…entah kenapa aku sering malu dengan diri sendiri kala menyebutnya…

“cinta”….inginku genggam tapi takut kalau tak bisa lepaskan genggamanku…

“cinta”….berapa banyak manusia-manusia yg berhasil karena cinta?sebandingkah dengan yg hancur karena cinta?

“cinta”….apakah kamu sudah mengenalnya dengan baik?atau hanya bertegur sapa dengannya?

“cinta”….seberapa ingin kau genggam?seberapa ingin kau lepas?

“cinta”….menjadi korban orang-orang yang tak bertanggungjawab, melakukan kesalahan dan mengatas namakan cinta..

“cinta”….berhati-hatilah dalam mengenalnya…baik buruknya ada padamu…

“cinta”….dari situlah semua berasal…

ada yg bilang anugerah ūüôā ….hebat ya…..salah satu anugerah yg namanya “cinta” itu …

 

with my bestyyyy plend wati

with my bestyyyy plend wati

Fto ini diambil waktu oulkam kemarin…tepatnya d mesjid alunawwar ternate, salah satu mesjid yg indah yg berada di tepi pantai…abis sholat langsung narsis2 hihihihi…. ūüôā :D, mesjidnya indah…pemandangannya juga…pokoknya meneduhkan deh,..kalo kalian datang k ternate wajib kunjungi mesjid ini…#maksa banget ya…
Hihihi…

exo.,.. :)

exo.,.. :)

Assalammu’alaikum…wr.wb
Nah…lama fakum…akhirnya bisa obrak-abrik lagi nie blog, kali ini…foto 12 personil exo yg mau d bagi…hehrhe ftonya nda trlalu bgs cz hanya dr laptop ftonya hehehe… ngomong2 soal exo, kamu ngafans nya sm siapa??alasannya apa.?? :),

keterbatasan langkahku

Garis merah bercahaya indah telah terbingkai indah d langit
aku orang pertama yg menyaksikan itu d setiap sang surya akan memulai semuanya dari ufuk timur

mengapa mereka tidak pernah menyadari bahwa itu adalah anugerah…

aku d sudut dunia aku ingin melakukan apa yg terbaik untuk semua meski apa yg aku miliki tak akan pernah sempurna

aku ingin seperti cahaya menerobos kegelapan d mana ada celah,
memaksa untuk masuk meski itu sangat tidak mungkin

orang pernah brtanya,

tak lelahkah engkau seperti ini??

hidup ini sakit tapi harus d jalani karena bagiku kesempurnaan itu ada pada hatiku bukan pada fisikku…..

tempat ibadah tuanku imam bonjol

tempat ibadah tuanku imam bonjol

pineleng,tomohon,manado

makam tuanku imam bonjol

makam tuanku imam bonjol

pineleng,tomohon,manado

di dalam makam imam bonjol

di dalam makam imam bonjol

pineleng,tomohon,manado

basaaaaaaaaaaahhhh

basaaaaaaaaaaahhhh

kirain airnya nggak nyampe ke aku eeeeeeeeeeeeeehhh padahallll basah kuyupppp

Skizofrenia

Mata kuliah : Ilmu Psikiatrik

Semester      : VI( Enam )

Dosen          : dr. Neni Ekawardani

 

 

SKIZOFRENIA

OLEH

Niswan Iskandar Alam

0901049

 

 

 

 

 

 

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH

MANADO 2012

 

 

BAB I

PENDAHULUAN

 

  1. Pendahuluan

 

Kesehatan adalah suatu kondisi yang bukan hanya bebas dari penyakit, cacat, kelemahan tapi benar-benar merupakan kondisi positif dan kesejahteraan fisik, mental dan sosial yang memungkinkan untuk hidup produtif. Manusia adalah makhluk sosial yang membutuhkan orang lain dalam memenuhi kebutuhannya. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut, individu dituntut untuk lebih meningkatkan kinerjanya agar segala kebutuhannya dapat terpenuhi tingkat sosial di masyarakat lebih tinggi. Hal ini merupakan dambaan setiap manusia ( Dep Kes RI. 2000 ).

Gangguan jiwa adalah penyakit non fisik, seyogianya kedudukannya setara dengan penyakit fisik lainnya. Meskipun gangguan jiwa tersebut tidak dianggap sebagai gangguan yang menyebabkan kematian secara langsung, namun beratnya gangguan tersebut dalam arti ketidak mampuan serta invalisasi baik secara individu maupun kelompok akan menghambat pembangunan, karena tidak produktif dan tidak efisien. Gangguan jiwa (mental disorder) merupakan salah satu empat masalah kesehatan utama di Negara-negara maju, modern dan indrustri keempat kesehatan utama tersbut adalah penyakait degeneratif, kanker, gangguan jiwa dan kecelakaan. Meskipun gangguan jiwa tersebut tidak di anggap sebagai gangguan jiwa yang menyebabkan kematian secara langsung, namun beratnya gangguan tersebut dalam arti ketidakmampuan serta invaliditas baik secara individu maupun kelompok akan menghambat pembangunan, karena tidak produktif dan tidak efisien  (Yosep, 2007).

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

PEMBAHASAN

 

  1. Definisi

 

Skizofrenia berasal dari dua kata, yaitu “ Skizo “ yang artinya retak atau pecah (split), dan “ frenia “ yang artinya jiwa. Dengan demikian seseorang yang menderita skizofrenia adalah seseorang yang mengalami keretakan jiwa atau keretakan kepribadian ( Hawari, 2003).

Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya ( Hawari, 2003).Skizofrenia adalah gangguan terhadap fungsi otak yang timbul akibat ketidakseimbangan dopamine ( salah satu sel kimia dalam otak , dan juga disebabkan oleh tekanan yang dialami oleh individu. Merupakan gangguan jiwa psikotik  paling lazim dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik diri dari hubungan sosial. Sering kali diikuti dengan delusi (keyakinan yang salah) dan halusinasi (persepsi tanpa ada rangsang pancaindra). Skizofrenia paranoid adalah yang terbanyak dialami oleh penderita skizofrenia. Terapi pada pasien ini bertujuan untuk mengembalikan fungsi sosial sehingga dapat memiliki peran sosial di masyarakat. Adapun jenis farmakoterapi yang diberikan harus melalui beberapa pertimbangan tertentu.Seperti pada kasus di bawah pada pasien skizofrenia paranoid diberikan Risperidone sebagaiutamapengobatannya.

 

Menurut Nevid, dkk (2005) skizofrenia adalah gangguan psikotik menetap yang mencakup gangguan pada perilaku, pikiran, emosi dan persepsi. Menurut Kaplan, dkk (2010), skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk.

 

Skizofrenia dengan onset masa anak-anak pada pengertiannya adalah sama dengan skizofrenia pada masa remaja dan masa dewasa. Walaupun jarang, skizofrenia pada anak-anak prapubertal ada sekurangnya dua hal berikut: halusinasi, waham, bicara atau perilaku yang jelas terdisorganisasi, dan menarik diri yang parah sekurang-kurangnya satu bulan. Disfungsi sosial dan akademik harus ada, dan tanda gangguan harus menetap terus-menerus selama sekurangnya enam bulan. (Kaplan, dkk 2010). Skizofrenia biasanya berkembang pada masa remaja akhir atau dewasa awal, tepat pada saat orang mulai keluar dari keluarga menuju ke dunia luar (Cowan & Kandel, Harrop & Trower), dikutif Nevid, dkk (2005). Orang yang mengidap skizofrenia semakin lama semakin terlepas dari masyarakat. Mereka gagal untuk berfungsi sesuai peran yang diharapkan sebagai pelajar, pekerja, atau pasangan, dan keluarga serta komunitas mereka menjadi kurang toleran terhadap perilaku mereka yang menyimpang. Gangguan ini biasa berkembang pada akhir masa remaja atau awal usia 20 tahun lebih, pada masa dimana otak sudah mencapai kematangan yang penuh. Pada sekitar tiga dari empat kasus, tanda-tanda pertama dari skizofrenia tampak pada usia 25 tahun (Keith, Regier & Rae) dikutif Nevid, dkk (2005).

 

Skizofrenia adalah penyakit yang mempengaruhi lingkup yang luas dari proses psikologis, mencakup kognisi, afek, dan perilaku. Orang-orang dengan skizofrenia menunjukkan kemunduran yang jelas dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Mereka mungkin mengalami kesulitan mempertahankan pembicaraan, membentuk pertemanan, mempertahankan pekerjaan, atau memperhatikan kebersihan pribadi mereka. Namun demikian tidak ada satu pola perilaku yang unik pada skizofrenia, demikian pula tidak ada satu pola perilaku yang selalu muncul pada penderita skizofrenia. Penderita skizofrenia mungkin menunjukkan waham, masalah dalam pikiran asosiatif, dan halusinasi, pada satu atau lain waktu, namun tidak selalu semua tampil pada saat bersamaan. Juga terdapat perbedaan ragam atau jenis skizofrenia, dicirikan pada pola-pola perilaku yang berbeda (Navid, dkk, 2005).

 

 

FUNGSI OTAK

 

  1. Lobus Frontalis

Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : proses belajar : abstraksi, alasan

  1. Lobus Temporal
  • Diskriminasi bunyi
  • Perilaku verbal
  • Berbicara
  1. Lobus Parietal
  • Diskriminasi waktu
  • Fungsi somatic
  • Fungsi motorik
  1. Lobus Oksipitalis
  • Diskriminasi visual
  • Diskriminasi beberapa aspek memori
  1. System Limbik
  • Perhatian
  • Flight of idea
  • Memori
  • Daya ingat

Sacara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu :

  1. Gangguan pada lobus frontalis, akan ditemukan gejala ‚Äď gejala sbb :
  • Kemampuan memecahkan masalah berkurang
  • Hilang rasa social dan moral
  • Impilsif
  • Regresi
  1. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb :
  • Amnesia
  • Dimensia
  1. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala ‚Äď gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi.
  2. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi antara lain :
  • Gangguan daya ingat
  • Memori
  • Disorientasi

 

  1. Sejarah Skizofrenia

 

Skizofrenia pertama kali digambarkan sebagai sindrom yang berbeda yang mempengaruhi remaja dan dewasa muda oleh Benedict Morel pada tahun 1853, disebut d√©mence pr√©coce (harfiah ‘demensia dini’). Istilah demensia digunakan praecox pada tahun 1891 oleh Arnold Pilih dalam sebuah laporan kasus gangguan psikotik. Pada tahun 1893 Emil Kraepelin memperkenalkan perbedaan baru yang luas dalam klasifikasi gangguan mental antara dementia praecox dan gangguan suasana hati (disebut depresi manik dan termasuk unipolar dan bipolar depresi). Kraepelin percaya bahwa dementia praecox merupakan penyakit otak, dan khususnya suatu bentuk demensia, dibedakan dari bentuk-bentuk lain dari demensia, seperti penyakit Alzheimer, yang biasanya terjadi di kemudian hari. Klasifikasi Kraepelin perlahan-lahan mendapatkan penerimaan. Ada keberatan dengan penggunaan dari “demensia” istilah meskipun kasus pemulihan, dan beberapa pembelaan diagnosa diganti seperti kegilaan remaja.

¬†Kata skizofrenia – yang diterjemahkan secara kasar sebagai “membelah pikiran” berasal dari bahasa Yunani ‚Äúschizein‚ÄĚ (ŌÉŌáőĮő∂őĶőĻőĹ, “untuk split”) dan phrńďn, phren-(ŌÜŌĀőģőĹ, ŌÜŌĀőĶőĹ-, “pikiran”) dikemukakan oleh Eugen Bleuler pada tahun 1908 dan dimaksudkan untuk menggambarkan pemisahan fungsi antara kepribadian, berpikir, memori, dan persepsi. Bleuler menggambarkan 4 gejala utama sebagai: afektif terganggu, Autisme, gangguan Asosiasi ide dan Ambivalensi sedang gejala pelengkapnya adalah waham dan halusinasi.

 

Gabriel langfeldt Membagi gejala psikotik menjadi 2 kelompok

  1. True Schizophrenia (Nuclear Schizophrenia/Non remisi skizofrenia/ skizofrenia proses) pada kelompok ini dijumpai adanya depersonalisasi, autisme, emosi tumpul dan derealisasi. Onset biasanya perlahan-lahan.
  2. Psikosis skizofreniform (schizophrenic-like psychosis)

Criteria diagnosis menurut Langfeldt :

  1. Kriteria Simptom

merupakan petunjuk penting untuk mendiagnosis suatu skizofrenia (dapat digunakan apabila tidak ditemukan adanya tanda-tanda berupa gangguan kognitif, infeksi, atau intoksikasi). Kriteria ini meliputi : Perubahan kepribadian. Tipe katatonik, Psikosis Paranoid, Halusinasi kronis.

  1. Kriteria perjalanan penyakit

Ditegakkan bila perjalanan penyakit pada penderita tersebut telah diikuti selama kurang lebih 5 tahun

Kurt Schneider (1887-1967)

Membagi gejala skizofrenia menjadi 2 bagian, yaitu first rank symptom dan second rank symptom. First rank symptom penting untuk menegakkan diagnosis skizofrenia tetapi symptom tersebut tidak patognomonik.

First rank symptom terdiri dari :

  1. 1.                  audible thought
  2. voices arguing / discussing
  3. voices commenting
  4. somatic passivity experiences
  5. thought withdrawal and experiences of influenced thought
  6. thought broadcasting
  7. delusional perceptions

 

Second rank symptom terdiri dari :

  1. gangguan persepsi lain
  2. ide yang bersifat waham tiba-tiba
  3. kebingungan
  4. perubahan mood depresi dan euforik
  5. kemiskinan emosi

 

 

 

 

  1. Epidemiologi 

Sekitar satu persen penduduk dunia akan mengidap skizofrenia pada suatu waktu dalam hidupnya. Di Indonesia diperkirakan satu sampai dua persen penduduk atau sekitar dua sampai empat juta jiwa akan terkena penyakit ini. Bahkan sekitar sepertiga dari sekitar satu sampai dua juta yang terjangkit penyakit skizofrenia ini atau sekitar 700 ribu hingga 1,4 juta jiwa kini sedang mengidap skizofrenia. Perkiraan angka ini disampaikan Dr LS Chandra, SpKJ dari Sanatorium Dharmawangsa Jakarta Selatan.

Tiga per empat dari jumlah pasien skizofrenia umumnya dimulai pada usia 16 sampai 25 tahun pada laki-laki. Pada kaum perempuan, skizofrenia biasanya mulai diidap pada usia 25 hingga 30 tahun. Penyakit yang satu ini cenderung menyebar di antara anggota keluarga sedarah.

 

  1. Etiologi

 

Merupakan integrasi faktor biologis, faktor psikososial, faktor lingkungan. Model ini mengendalilkan bahwa seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatessis) yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan skizofrenia. 

Komponen lingkungan mungkin biologikal (seperti infeksi) atau psikologis (missal kematian orang terdekat). Sedangkan dasar biologikal dari diatesis selanjutnya dapat terbentuk oleh pengaruh epigenetik seperti penyalahgunaan obat, stress psikososial , dan trauma.

 
Kerentanan yang dimaksud disini haruslah jelas, sehingga dapat menerangkan mengapa orang tersebut dapat menjadi skizofren. Semakin besar kerentanan seseorang maka stressor kecilpun dapat menyebabkan menjadi skizofren. Semakin kecil kerentanan maka butuh stressor yang besar untuk membuatnya menjadi penderita skizofren. Sehingga secara teoritis seseorang tanpa diathese tidak akan berkembang menjadi skizofren, walau sebesar apapun stressornya. 

(A) Faktor Neurobiologi 

Penelitian menunjukkan bahwa pada pasien skizofrenia ditemukan adanya kerusakan pada bagian otak tertentu. Namun sampai kini belum diketahui bagaimana hubungan antara kerusakan pada bagian otak tertentu dengan munculnya simptom skizofrenia. 
Terdapat beberapa area tertentu dalam otak yang berperan dalam membuat seseorang menjadi patologis, yaitu sitem limbik, korteks frontal, cerebellum dan ganglia basalis. Keempat area tersebut saling berhubungan, sehingga disfungsi pada satu area mungkin melibatkan proses patologis primer pada area yang lain. Dua hal yang menjadi sasaran penelitian adalah waktu dimana kerusakan neuropatologis muncul pada otak, dan interaksi antara kerusakan tersebut dengan stressor lingkungan dan sosial. 

(B)Hipotesa Dopamin 

Menurut hipotesa ini, skizofrenia terjadi akibat dari peningkatan aktivitas neurotransmitter dopaminergik. Peningkatan ini mungkin merupakan akibat dari meningkatnya pelepasan dopamine, terlalu banyaknya reseptor dopamine, turunnya nilai ambang, atau hipersentivitas reseptor dopamine, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Munculnya hipotesa ini berdasarkan observasi bahwa : Ada korelasi antara efektivitas dan potensi suatu obat antipsikotik dengan kemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamine D2.Obat yang meningkatkan aktivitas dopaminergik- seperti amphetamine-dapat menimbulkan gejala psikotik pada siapapun. 

(C)Faktor Genetika 

Penelitian tentang genetik telah membuktikan faktor genetik/keturunan merupakan salah satu penyumbang bagi jatuhnya seseorang menjadi skizofren. Resiko seseorang menderita skizofren akan menjadi lebih tinggi jika terdapat anggota keluarga lainnya yang juga menderita skizofren, apalagi jika hubungan keluarga dekat. Penelitian terhadap anak kembar menunjukkan keberadaan pengaruh genetik melebihi pengaruh lingkungan pada munculnya skizofrenia, dan kembar satu telur memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami skizofrenia. 

(D)Faktor Psikososial 

1 Teori Tentang Individu Pasien 

РTeori Psikoanalitik 

Freud beranggapan bahwa skizofrenia adalah hasil dari fiksasi perkembangan, yang muncul lebih awal daripada gangguan neurosis. Jika neurosis merupakan konflik antara id dan ego, maka psikosis merupakan konflik antara ego dan dunia luar. Menurut Freud, kerusakan ego (ego defect) memberikan kontribusi terhadap munculnya simptom skizofrenia. Disintegrasi ego yang terjadi pada pasien skizofrenia merepresentasikan waktu dimana ego belum atau masih baru terbentuk. 

Konflik intrapsikis yang berasal dari fiksasi pada masa awal serta kerusakan ego-yang mungkin merupakan hasil dari relasi obyek yang buruk-turut memperparah symptom skizofrenia. Hal utama dari teori Freud tentang skizofrenia adalah dekateksis obyek dan regresi sebagai respon terhadap frustasi dan konflik dengan orang lain. 

Harry Stack Sullivan mengatakan bahwa gangguan skizofrenia disebabkan oleh kesulitan interpersonal yangyang etrjadi sebelumnya, terutama yang berhubungan dengan apa yang disebutnya pengasuhan ibu yang salah, yaitu cemas berlebihan. 

Secara umum, dalam pandangan psikoanalitik tentang skizofrenia, kerusakan ego mempengaruhi interprestasi terhadap realitas dan kontrol terhadap dorongan dari dalam, seperti seks dan agresi. Gangguan tersebut terjadi akibat distorsi dalam hubungan timbal balik ibu dan anak. 

Berbagai simptom dalam skizofrenia memiliki makna simbolis bagi masing-masing pasien. Misalnya fantasi tentang hari kiamat mungkin mengindikasikan persepsi individu bahwa dunia dalamnya telah hancur. Halusinasi mungkin merupakan substitusi dari ketidakmampuan pasien untuk menghadapi realitas yang obyektif dan mungkin juga merepresentasikan ketakutan atau harapan terdalam yang dimilikinya. 

РTeori Psikodinamik 

Berbeda dengan model yang kompleks dari Freud, pandangan psikodinamik setelahnya lebih mementingkan hipersensitivitas terhadap berbagai stimulus. Hambatan dalam membatasi stimulus menyebabkan kesulitan dalam setiap fase perkembangan selama masa kanak-kanak dan mengakibatkan stress dalam hubungan interpersonal. 
Menurut pendekatan psikodinamik, simptom positif diasosiasikan dengan onset akut sebagai respon terhadap faktor pemicu/pencetus, dan erat kaitannya dengan adanya konflik. Simptom negatif berkaitan erat dengan faktor biologis, dan karakteristiknya adalah absennya perilaku/fungsi tertentu. Sedangkan gangguan dalam hubungan interpersonal mungkin timbul akibat konflik intrapsikis, namun mungkin juga berhubungan dengan kerusakan ego yang mendasar. 

Tanpa memandang model teoritisnya, semua pendekatan psikodinamik dibangun berdasarkan pemikiran bahwa symptom-simptom psikotik memiliki makna dalam skizofrenia. Misalnya waham kebesaran pada pasien mungkin timbul setelah harga dirinya terluka. Selain itu, menurut pendekatan ini, hubungan dengan manusia dianggap merupakan hal yang menakutkan bagi pengidap skizofrenia. 

РTeori Belajar 

Menurut teori ini, orang menjadi skizofrenia karena pada masa kanak-kanak ia belajar pada model yang buruk. Ia mempelajari reaksi dan cara pikir yang tidak rasional dengan meniru dari orangtuanya, yang sebenarnya juga memiliki masalah emosional. 

2. Teori Tentang Keluarga 

Beberapa pasien skizofrenia-sebagaimana orang yang mengalami nonpsikiatrik-berasal dari keluarga dengan disfungsi, yaitu perilaku keluarga yang patologis, yang secara signifikan meningkatkan stress emosional yang harus dihadapi oleh pasien skizofrenia. Antara lain: 

# Double Bind 

Konsep yang dikembangkan oleh Gregory Bateson untuk menjelaskan keadaan keluarga dimana anak menerima pesan yang bertolak belakang dari orangtua berkaitn dengan perilaku, sikap maupun perasaannya. Akibatnya anak menjadi bingung menentukan mana pesan yang benar, sehingga kemudian ia menarik diri kedalam keadaan psikotik untuk melarikan diri dari rasa konfliknya itu. 

# Schims and Skewed Families 

Menurut Theodore Lidz, pada pola pertama, dimana terdapat perpecahan yang jelas antara orangtua, salah satu orang tua akan menjadi sangat dekat dengan anak yang berbeda jenis kelaminnya. Sedangkan pada pola keluarga skewed, terjadi hubungan yang tidak seimbang antara anak dengan salah satu orangtua yang melibatkan perebutan kekuasaan antara kedua orangtua, dan menghasilkan dominasi dari salah satu orang tua. 

# Pseudomutual and Pseudohostile Families 

Dijelaskan oleh Lyman Wynne, beberapa keluarga men-suppress ekspresi emosi dengan menggunakan komunikasi verbal yang pseudomutual atau pseudohostile secara konsisten. Pada keluarga tersebut terdapat pola komunikasi yang unik, yang mungkin tidak sesuai dan menimbulkan masalah jika anak berhubungan dengan orang lain di luar rumah. 

#Ekspresi Emosi 

Orang tua atau pengasuh mungkin memperlihatkan sikap kritis, kejam dan sangat ingin ikut campur urusan pasien skizofrenia. Banyak penelitian menunjukkan keluarga dengan ekspresi emosi yang tinggi (dalam hal apa yang dikatakan maupun maksud perkataan) meningkatkan tingkat relapse pada pasien skizofrenia 

3. Teori Sosial 

Beberapa teori menyebutkan bahwa industrialisasi dan urbanisasi banyak berpengaruh dalam menyebabkan skizofrenia. Meskipun ada data pendukung, namun penekanan saat ini adalah dalam mengetahui pengaruhnya terhadap waktu timbulnya onset dan keparahan penyakit. 

 

 

 

 

  1. Gejala Klinis

 

Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi dua kelompok menurut Bleuler, yaitu primer dan sekunder. 

1. Gejala-gejala primer : 

# Gangguan proses pikiran (bentuk, langkah, isi pikiran). 

Pada skizofrenia inti gangguan memang terdapat pada proses pikiran. Yang terganggu terutama ialah asosiasi. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan, sudah timbul ide lain. Atau terdapat pemindahan maksud, umpamanya maksudnya ‚Äútani‚ÄĚ tetapi dikatakan ‚Äúsawah‚ÄĚ.¬†Tidak jarang juga digunakan arti simbolik, seperti dikatakan ‚Äúmerah‚ÄĚ bila dimaksudkan ‚Äúberani‚ÄĚ. Atau terdapat ‚Äúclang association‚ÄĚ oleh karena pikiran sering tidak mempunyai tujuan tertentu, umpamanya piring-miring, atau ‚Äú‚Ķdulu waktu hari, jah memang matahari, lalu saya lari‚Ķ‚ÄĚ. Semua ini menyebabkan jalan pikiran pada skizofrenia sukar atau tidak dapat diikuti dan dimengerti. Hal ini dinamakan inkoherensi. Jalan pikiran mudah dibelokkan dan hal ini menambah inkoherensinya.Seorang dengan skizofrenia juga kecenderungan untuk menyamakan hal-hal, umpamanya seorang perawat dimarahi dan dipukuli, kemudian seorang lain yang ada disampingnya juga dimarahi dan dipukuli.

 
Kadang-kadang pikiran seakan berhenti, tidak timbul ide lagi. Keadaan ini dinamakan ‚Äúblocking‚ÄĚ, biasanya berlangsung beberapa detik saja, tetapi kadang-kadang sampai beberapa hari.Ada penderita yang mengatakan bahwa seperti ada sesuatu yang lain didalamnya yang berpikir, timbul ide-ide yang tidak dikehendaki: tekanan pikiran atau ‚Äúpressure of thoughts‚ÄĚ. Bila suatu ide berulang-ulang timbul dan diutarakan olehnya dinamakan preseverasi atau stereotipi pikiran.

Pikiran melayang (flight of ideas) lebih sering inkoherensi. Pada inkoherensi sering tidak ada hubungan antara emosi dan pikiran, pada pikiran melayang selalu ada efori. Pada inkoherensi biasanya jalan pikiran tidak dapat diikuti sama sekali, pada pikiran melayang ide timbul sangat cepat, tetapi masih dapat diikuti, masih bertujuan.

 
#Gangguan afek dan emosi 

Gangguan ini pada skizofrenia mungkin berupa : 

 

Kedangkalan afek dan emosi (‚Äúemotional blunting‚ÄĚ), misalnya penderita menjadi acuh tak acuh terhadap hal-hal penting untuk dirinya sendiri seperti keadaan keluarganya dan masa depannya. Perasaan halus sudah hilang.¬†

 

Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah.Paramimi : penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis. Parathimi dan paramimi bersama-sama dalam bahasa Inggris dinamakan ‚Äúincongruity of affect‚ÄĚ dalam bahasa Belanda hal ini dinamakan ‚Äúinadequat‚ÄĚ.Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai kesatuan, umpamanya sesudah membunuh anaknya penderita menangis berhari-hari, tetapi mulutnya tertawa. Semua ini merupakan gangguan afek dan emosi yang khas untuk skizofrenia. Gangguan afek dan emosi lain adalah : Emosi yang berlebihan, sehingga kelihatan seperti dibuat-buat, seperti penderita yang sedang bermain sandiwara. Yang penting juga pada skizofrenia adalah hilangnya kemampuan untuk melakukan hubungan emosi yang baik (‚Äúemotional rapport‚ÄĚ). Karena itu sering kita tidak dapat merasakan perasaan penderita.¬† Karena terpecah belahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin terdapat bersama-sama, umpamanya mencintai dan membenci satu orang yang sama ; atau menangis dan tertawa tentang satu hal yang sama. Ini dinamakan ambivalensi pada afek.

 

#Gangguan kemauan 

Banyak penderita dengan skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan. Mereka tidak dapat mengambil keputusan., tidak dapat bertindak dalam suatu keadaan. Mereka selalu memberikan alasan, meskipun alasan itu tidak jelas atau tepat, umpamanya bila ditanyai mengapa tidak maju dengan pekerjaan atau mengapa tiduran terus. Atau mereka menganggap hal itu biasa saja dan tidak perlu diterangkan.  Kadang-kadang penderita melamun berhari-hari lamanya bahkan berbulan-bulan. Perilaku demikian erat hubungannya dengan otisme dan stupor katatonik. 

–¬†¬†¬† Negativisme : sikap atau perbuatan yang negative atau berlawanan terhadap suatu permintaan.¬†

–¬†¬†¬† Ambivalensi kemauan : menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang sama, umpamanya mau makan dan tidak mau makan; atau tangan diulurkan untuk berjabat tangan, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali; hendak masuk kedalam ruangan, tetapi sewaktu melewati pintu ia mundur, maju mundur. Jadi sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan.

–¬†¬†¬† Otomatisme : penderita merasa kemauannya dipengaruhi oleh orang lain atau tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis.

#Gejala psikomotor

Juga dinamakan gejala-gejala katatonik atau gangguan perbuatan. Kelompok gejala ini oleh Bleuler dimasukkan dalam kelompok gejala skizofrenia yang sekunder sebab didapati juga pada penyakit lain.  Sebetulnya gejala katatonik sering mencerminkan gangguan kemauan. Bila gangguan hanya ringan saja, maka dapat dilihat gerakan-gerakan yang kurang luwes atau yang agak kaku.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Penderita dalam keadaan stupor tidak menunjukkan pergerakan sama sekali. Stupor ini dapat berlangsung berhari-hari, berbulan-bulan dan kadang-kadang bertahun-tahun lamanya pada skizofrenia yang menahun.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† ¬†Mungkin penderita mutistik. Mutisme dapat disebabkan oleh waham, ada sesuatu yang melarang ia bicara. Mungkin juga oleh karena sikapnya yang negativistik atau karena hubungan penderita dengan dunia luar sudah hilang sama sekali hingga ia tidak ingin mengatakan apa-apa lagi.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Sebaliknya tidak jarang penderita dalam keadaan katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus bergerak saja, maka keadaan ini dinamakan logorea.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Kadang-kadang penderita menggunakan atau membuat kata-kata yang baru: neologisme.¬†

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau sikap disebut stereotipi; umpamanya menarik-narik rambutnya, atau tiap kali mau menyuap nasi mengetok piring dulu beberapa kali. Keadaan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stereotipi pembicaraan dinamakan verbigerasi, kata atau kalimat diulang-ulangi.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Mannerisme adalah stereotipi yang tertentu pada skizofrenia, yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya.¬†

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Gejala katalepsi ialah bila suatu posisi badan dipertahankan untuk waktu yang lama.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Fleksibilitas cerea: bila anggota badan dibengkokkan terasa suatu tahanan seperti pada lilin.¬†

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Negativisme : menentang atau justru melakukan yang berlawanan dengan apa yang disuruh.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Otomatisme komando (‚Äúcommand automatism‚ÄĚ) sebetulnya merupakan lawan dari negativisme : semua perintah dituruti secara otomatis, bagaimana ganjilpun.Termasuk dalam gangguan ini adalah echolalia (penderita meniru kata-kata yang diucapkan orang lain) dan ekophraksia (penderita meniru perbuatan atau pergerakan orang lain).¬†

2. Gejala-gejala sekunder : 

#Waham

 
Pada skizofrenia, waham sering tidak logis sama sekali dan sangat bizarre. Tetapi penderita tidak menginsafi hal ini dan untuk dia wahamnya adalah fakta dan tidak dapat diubah oleh siapapun. Sebaliknya ia tidak mengubah sikapnya yang bertentangan, umpamanya penderita berwaham bahwa ia raja, tetapi ia bermain-main dengan air ludahnya dan mau disuruh melakukan pekerjaan kasar.  Mayer gross membagi waham dalam dua kelompok yaitu waham primer dan waham sekunder, waham sistematis atau tafsiran yang bersifat waham (delutional interpretations).

 
РWaham primer timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar. Menurur Mayer-Gross hal ini hampir patognomonis buat skizofrenia. Umpamanya istrinya sedang berbuat serong sebab ia melihat seekor cicak berjalan dan berhenti dua kali, atau seorang penderita berkata “dunia akan kiamat sebab ia melihat seekor anjing mengangkat kaki terhadap sebatang pohon untuk kencing. 

РWaham sekunder biasanya logis kedengarannya dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lain. Waham dinamakan menurut isinya :waham kebesaran atau ekspansif, waham nihilistik, waham kejaran, waham sindiran, waham dosa, dan sebagainya. 

 

#Halusinasi

 
Pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini merupakan gejala yang hampir tidak dijumpai dalam keadaan lain. Paling sering pada keadaan skizofrenia ialah halusinasi (oditif atau akustik) dalam bentuk suara manusia, bunyi barang-barang atau siulan. Kadang-kadang terdapat halusinasi penciuman (olfaktorik), halusinasi citrarasa (gustatorik) atau halusinasi singgungan (taktil). Umpamanya penderita mencium kembang kemanapun ia pergi, atau ada orang yang menyinarinya dengan alat rahasia atau ia merasa ada racun dalam makanannya.Halusinasi penglihatan agak jarang pada skizofrenia lebih sering pada psikosa akut yang berhubungan dengan sindroma otak organik bila terdapat maka biasanya pada stadium permulaan misalnya penderita melihat cahaya yang berwarna atau muka orang yang menakutkan. 

Diatas telah dibicarakan gejala-gejala. Sekali lagi, kesadaran dan intelegensi tidak menurun pada skizofrenia. Penderita sering dapat menceritakan dengan jelas pengalamannya dan perasaannya. Kadang-kadang didapati depersonalisasi atau ‚Äúdouble personality‚ÄĚ, misalnya penderita mengidentifikasikan dirinya dengan sebuah meja dan menganggap dirinya sudah tidak ada lagi. Atau pada double personality seakan-akan terdapat kekuatan lain yang bertindak sendiri didalamnya atau yang menguasai dan menyuruh penderita melakukan sesuatu.¬† Pada skizofrenia sering dilihat otisme : penderita kehilangan hubungan dengan dunia luar ia seakan-akan hidup dengan dunianya sendiri tidak menghiraukan apa yang terjadi di sekitarnya.¬†

Oleh Bleuler depersonalisasi, double personality dan otisme digolongkan sebagai gejala primer. Tetapi ada yang mengatakan bahwa otisme terjadi karena sangat terganggunya afek dan kemauan. 

 

Tiga hal yang perlu diperhatikan dalam menilai simptom dan gejala klinis skizofrenia adalah: 

 (1). Tidak ada symptom atau gejala klinis yang patognomonik untu skizofrenia. Artinya tidak ada simptom yang khas atau hanya terdapat pada skizofrenia. Tiap simptom skizofrenia mungkin ditemukan pada gangguan psikiatrik atau gangguan syaraf lainnya. Karena itu diagnosis skizofrenia tidak dapat ditegakkan dari pemeriksaan status mental saat ini. Riwayat penyakit pasien merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis skizofrenia. 

(2). Simptom dan gejala klinis pasien skizofrenia dapat berubah dari waktu ke waktu. Oleh karena itu pasien skizofrenia dapat berubah diagnosis subtipenya dari perawatan sebelumnya (yang lalu). Bahkan dalam satu kali perawatanpun diagnosis subtipe mungkin berubah. 

(3). Harus diperhatikan taraf pendidikan, kemampuan intelektual dan latar belakang sosial budaya pasien. Sebab perilaku atau pola pikir masyarakat dari sosial budaya tertentu mungkin dipandang sebagai suatu hal yang aneh bagi budaya lain. Contohnya memakai koteka di Papua merupakan hal yang biasa namun akan dipandang aneh jika dilakukan di Jakarta. Selain itu hal yang tampaknya merupakan gangguan realitas mungkin akibat keterbatasan intelektual dan pendidikan pasien. 

 

  1. Gejala Skizofrenia pada Anak

Tanda awal skizofrenia seringkali terlihat saat kanak ‚Äď kanak. Tanda ‚Äď tanda tersebut perlu untuk diketahui untuk membedakan gejala skizofrenia pada anak dengan proses belajar anak yang masih dalam bentuk bermain. Anak seringkali berimajinasi tentang peran ‚Äď peran baru dalam permainannya, namun hal tersebut bukanlah gangguan. Indicator premorbit ( pra-sakit ) pada anak pre-skizofrenia antara lain :

1.Ketidakmampuan anak mengekspresikan emosi ( wajah dingin, jarang tersenyum, tak acuh )

2.Penyimpangan komunikasi ( anak sulit melakukan pembicaraan terarah )

3.Gangguan atensi ( anak tidak mampu memfokuskan, mempertahankan, serta memindahkan atensi )

 

Adapun gejala awal yang terlihat pada tahap ‚Äď tahap tertentu dalam perkembangan adalah sebagai berikut :

 

1.Pada anak perempuan tampak sangat pemalu, tertutup, menarik diri secara social, tidak bisa menikmati rasa senang, dan ekspresi wajah sangat terbatas.

2.Pada anak laki ‚Äď laki, sering menantang tanpa alasan jelas, mengganggu dan tidak disiplin

3.Pada bayi, biasanya terdapat problem tidur, makan, gangguan tidur kronis, tonus oto lemah, apatis dan ketakutan terhadap objek atau benda yang bergerak cepat.

4.Pada balita terdapat ketakutan yang berlebihan terhadap hal ‚Äď hal baru seperti potong rambut, takut gelap, takut terhadap label pakaian, takut terhadap benda ‚Äď benda bergerak.

5.Pada anak usia 5-6 tahun, mengalami halusinasi suara seperti mendengar bunyi letusan, bantingan pintu atau bisikan, juga halusinasi visual seperti melihat adanya sesuatu yang bergerak meliuk ‚Äď liuk, ular, bola ‚Äď bola bergelindingan, lintasan cahaya dengan latar belakang warna gelap. Anak terlihat bicara atau tersenyum sendiri, menutup telinga, sering mengamuk tanpa sebab.

 

  1. Diagnosis

 
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas : 

(a) ‚ÄúThought echo‚ÄĚ : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kulitasnya berbeda; atau¬†

– ‚ÄúThought insertion or withdrawal‚ÄĚ: isi pikiran yang asingdari luar masuk kedalam pikirannya (insertion)atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar (withdrawal); dan¬†

– ‚ÄúThought broadcasting‚ÄĚ: isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;¬†
(b) – ‚Äúdelusion of control‚ÄĚ : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dati luar; atau¬†

– ‚Äúdelusion of influence‚ÄĚ: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau¬†

– ‚Äúdelusion of passivity‚ÄĚ: waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;¬† (tentang ‚Äėdirinya‚ÄĚ: secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);¬†

– ‚Äúdelusional perception‚ÄĚ: pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;¬†

 

(c) Halusinasi auditorik : 

РSuara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau 
РMendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau 

РJenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. 

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).  Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : 

 

(e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang mauupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus; 

(f)Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisispan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; 

(g)Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisis tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; 

 

(h) Gejala-gejala ‚Äúnegative‚ÄĚ seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;¬†
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). 
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadai (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. 

H.  Klasifikasi

Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah diuraikan di muka, dalam PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yang kriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut : 

1. Skizofrenia Paranoid 

Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia Sebagai tambahan :  Halusinasi dan atau waham harus menonjol : 

(a)Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. 
(b)Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. 
(c)Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau ‚ÄúPassivity‚ÄĚ (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.¬†
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol.  Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik. 

      Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak. 

2. Skizofrenia Hebefrenik 

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia . Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.  Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :  Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;  Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendirir (self-absorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases);  Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren.  Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.  Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe terdisorganisasi.

 
3. Skizofrenia Katatonik 

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : 

(a)stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara): 

(b)Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) 

(c)Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh); 

(d)Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan); 

(e)Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); 

(f) Fleksibilitas cerea / ‚ÄĚwaxy flexibility‚ÄĚ (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan¬†

(g)Gejala-gejala lain seperti ‚Äúcommand automatism‚ÄĚ (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.¬† Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.¬† Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.¬† Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri.

 
4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated).

      Seringkali. Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu:  Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia  Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.  Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia. 

5. Depresi Pasca-Skizofrenia 

Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau : 

(a)Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia) selama 12 bulan terakhir ini; 

(b)Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan 

(c)Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. 
Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai. 

 

  1. Skizofrenia Residual 

Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua 
(a) Gejala ‚Äúnegative‚ÄĚ dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk;¬†

(b)Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia; 

(c)Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom ‚Äúnegative‚ÄĚ dari skizofrenia;¬†

(d)Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut. 
Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual. Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat. 

 

  1. Skizofrenia Simpleks 

Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : gejala ‚Äúnegative‚ÄĚ yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, danmdisertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.¬†

      Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.

 

8. Skizofrenia lainnya 

9. Skizofrenia YTT 

Selain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang tidak berdasarkan DSM IV TR), antara lain : 

 

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Bouffe delirante (psikosis delusional akut).¬†

 

Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang kurang dari tiga bulan. Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam DSM-IV. Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia. 

 

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Skizofrenia laten.¬†

 

Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang ini tidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenia laten sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik. Sindroma juga dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di masa lalu. 

 

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Oneiroid.¬†

¬†¬†¬†¬†¬† Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangat kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat. Istilah ‚Äúskizofrenik oneiroid‚ÄĚ telah digunakan bagipasien skizofrenik yang khususnya terlibat didalam pengalaman halusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata. Jika terdapat keadaan oneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis atau neurologist dari gejala tersebut.

– Parafrenia.

 
¬†¬†¬†¬†¬† Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk ‚Äúskizofrenia paranoid‚ÄĚ. Dalam pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalam mengkomunikasikan informasi.¬†

– Pseudoneurotik.

 
      Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia, obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis. Pasien tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yang kacau. Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan yang mengalir bebas (free-floating) dan yang sering sulit menghilang. Didalam penjelasan klinis pasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah. 

 

 

Skizofrenia Tipe I. 

 

Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan. Disertai dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan. 

Skizofrenia tipe II. 

 

Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitu pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan, penghambatan (blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif, dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon buruk terhadap pengobatan.

 

  1. Perjalanan Penyakit 

      Tanda awal dari skizofrenia adalah simtom-simtom pada masa premorbid. Biasanya simtom ini muncul pada masa remaja dan kemudian diikuti dengan berkembangnya simtom prodormal dalam kurun waktu beberapa hari sampai beberapa bulan. Adanya perubahan social / lingkungan dapat memicu munculnya simtom gangguan. Masa prodormal ini bisa langsung sampai bertahun-tahun sebelum akhirnya muncul simtom psikotik yang terlihat.

 

Perjalanan penyakit skizofrenia yang umum adalah memburuk dan remisi. Setelah sakit yang pertama kali, pasien mungkin dapat berfungsi normal untuk waktu lama (remisi), keadaan ini diusahakan dapat terus dipertahankan. Namun yang terjadi biasanya adalah pasien mengalami kekambuhan. Tiap kekambuhan yang terjadi membuat pasien mengalami deteriorasi sehingga ia tidak dapat kembali ke fungsi sebelum ia kambuh. Kadang, setelah episode psikotik lewat, pasien menjadi depresi, dan ini bisa berlangsung seumur hidup.  Seiring dengan berjalannya waktu, simtom positif hilang, berkurang, atau tetap ada, sedangkan simtom negative relative sulit hilang bahkan bertambah parah. 

 

Faktor-faktor resiko tinggi untuk berkembangnya skizofrenia adalah Mempunyai anggota keluarga yang menderita skizofrenia, terutama jika salah satu orang tuanya/saudara kembar monozygotnya menderita skizofrenia, kesulitan pada waktu persalinan yang mungkin menyebabkan trauma pada otak, terdapat penyimpangan dalam perkembangan kepribadian, yang terlihat sebagai anak yang sangat pemalu, menarik diri, tidak mempunyai teman, amat tidak patuh, atau sangat penurut, proses berpikir idiosinkratik, sensitive dengan perpisahan, mempunyai orang tua denga sikap paranoid dan gangguan berpikir normal, memiliki gerakan bola mata yang abnormal, menyalahgunakan zat tertentu seperti amfetamin, kanabis, kokain, Mempunyai riwayat epilepsi, memilki ketidakstabilan vasomotor, gangguan pola tidur, control suhu tubuh yang jelek dan tonus otot yang jelek. 

 

  1. PROGNOSIS 

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa lebih dari periode 5 sampai 10 tahun setelah perawatan psikiatrik pertama kali di rumah sakit karena skizofrenia, hanya kira-kira 10-20 % pasien dapat digambarkan memliki hasil yang baik.Lebih dari 50% pasien dapat digambarkan memiliki hasil yang buruk, dengan perawatan di rumah sakit yang berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood berat, dan usaha bunuh diri. Walaupun angka-angka yang kurang bagus tersebut, skizofrenia memang tidak selalu memiliki perjalanan penyakit yang buruk, dan sejumlah faktor telah dihubungkan dengan prognosis yang baik. 

 

Rentang angka pemulihan yang dilaporkan didialam literatur adalah dari 10-60% dan perkiraan yang beralasan adalah bahwa 20-30% dari semua pasien skizofrenia mampu untuk menjalani kehidupan yang agak normal. Kira-kira 20-30% dari pasien terus mengalami gejala yang sedang,dan 40-60% dari pasien terus terganggu scara bermakna oleh gangguannya selama seluruh hidupnya.

 

  1. Terapi

 

  1. Terapi Biologis / medis

Sejak tahun 1990-an telah ditemukan obat bagi penderita skizofrenia. Obat yang di sebut neuroleptics ini mampu mengurangi gejala kegilaan yang muncul pada penderita skizofrenia. Menurut Hawari obat skizofrenia versi lama hanya menyembuhkan gejala positif skizofrenia, seperti gampang mengamuk dan mudah berteriak. Tapi sayangnya, obat tersebut tidak menyembuhkan gejala negative. Penderita skizofrenia yang mengkonsumsi obat versi lama masih sering tampak  bengong dan gemar melamun. Sementara obat skizofrenia versi baru, menurut Hawari ( Arif,2006 ),berhasil menyembuhkan gejala negative sekaligus positif.

 

Obat bagi penderita skizofrenia biasa disebut neuroleptics ( mengendalikan syaraf ). Jika efektif obat ini mempu membantu orang untuk berpikir lebih jernih dan mengurangi delusi atau halusinasi. Obat ini bekerja dengan cara mempengaruhi gejala positif ( delusi, halusinasi, agitasi ). Dalam kadar yang lebih rendah, obat ini dapat mempengaruhi gejala ‚Äď gejala negative dan disorganisasi. Fungsi neuroleptics adalah antagonis dopamine yang berlebihan menjadi pemicu munculnya skizofrenia.

 

Penelitian dalam Journal of Psychiatry menyebutkan bahwa penggunaan milnacipran mampu menghambat afek negative skizofrenia seperti avolisi, alogia dan asocial. Kasus ini terjadi pada penderita skizofrenia berusia 37 tahun yang di rawat di rumah sakit jiwa ( Hoaki et al, 2009 )

 

  1. Terapi Keluarga

Selain terapi obat psikoterapi keluarga adalah aspek penting dalam pengobatan. Pada umumnya tujuan psikoterapi adalah untuk membangun hubungan kolaborasi antara pasien, keluarga dan dokter atau psokolog. Melalui psikoterapi ini, maka pasien dibantu untuk melakukan sosialisasi. Dalam kasus skizofrenia akut, pasien harus mendapat terapi khusus dari rumah sakit. Kalau perlu, ia harus tinggal di rumah sakit tersebut untuk beberapa lama sehingga dokter dapat melakukan control dengan teratur dan memastikan keamanan penderita.

 

Tapi sebenarnya yang paling penting adalah dukungan dari keluarga penderita, karena jika dukungan ini tidak diperoleh bukan tidak mungkin para penderita mengalami halusinasi kembali. Namun keluarga juga tidak boleh berlebih ‚Äď lebihan dalam memperlakukan penderia skizofrenia.

 

Menurut dr. LS Chandra, SpKJ, penderita skizofrenia memerlukan perhatian dan empati, namun keluarga perlu menghindari sikap expsessed emotion ( EE )atau reaksi berlebihan seperti sikap terlalu mengkritik, memanjakan dan terlalu mngontrol yang justru bias menyulitkan penyembuhan.

 

Seluruh anggota keluarga harus berperan dalam upayah dukungan bagi penderita skizofrenia. Upayah membentuk self help group diantara keluarga yang memiliki anggota keluarga skizofrenia adalh sebuah langkah positif ( Arif,2006 )

 

  1. Terapi psikososial

Salah satu efek buruk skizifrenia adalah dampak negative pada kemampuan orang untuk berinteraksi dengan orang lain. Meskipun tidak sedramatis halusinasi dan delusi, masalah ini dapat menimbulkan konflik dalam hubungan social. Para klinisi berusaha mengajarkan kembali berbagai keterampilan social seperti keterampilan percakapan dasar, asertivitas dan cara membangun hubungan pada penderita skizofrenia. Klien juga di berikan terapi okupasi sebagai bagian untuk membantu mereka melaksanakan tugas sederhana dalam kehidupan sehari ‚Äď hari ( Smith, Bellack dan Liberman, 1996:Durand dan Barlow, 2007 )

 

  1. Psikotrapi Islami

Psikologi islam, dalam Julnal Psikologi Islami, juga memberikan metode terapi untuk mengetasi gangguan kejiwaan berat. Psikoterapi doa sebenarnya dilakukan klien yang mengalami gangguan kecemasan. Namun dalam konteks skizofrenia, keluarga harus senantiasa memberikan terapi doa untuk penderita skizofrenia. Doa diyakini sebagai cara yang ampuh untuk mengalirkan energy positif dari alam kepada manusia ( Urbayatun,2006 ).

 

 

Perspektif spiritual dalam psikologi islami meyakini bahwa ada yang salah dalam qalbu manusia sehingga ia terkena gangguan psikotok. Terapi psikotik di lakukan dengan cara menyucikan jiwa individu, baru kemudian jiwa tersebut diisi dengan kebaikan ( oleh terapis).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

PENUTUP

 

  1. Kesimpulan

 

Skizofrenia adalah penyakit yang mempengaruhi lingkup yang luas dari proses psikologis, mencakup kognisi, afek, dan perilaku. Orang-orang dengan skizofrenia menunjukkan kemunduran yang jelas dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Mereka mungkin mengalami kesulitan mempertahankan pembicaraan, membentuk pertemanan, mempertahankan pekerjaan, atau memperhatikan kebersihan pribadi mereka. Namun demikian tidak ada satu pola perilaku yang unik pada skizofrenia, demikian pula tidak ada satu pola perilaku yang selalu muncul pada penderita skizofrenia. Penderita skizofrenia mungkin menunjukkan waham, masalah dalam pikiran asosiatif, dan halusinasi, pada satu atau lain waktu, namun tidak selalu semua tampil pada saat bersamaan. Juga terdapat perbedaan ragam atau jenis skizofrenia, dicirikan pada pola-pola perilaku yang berbeda (Navid, dkk, 2005).

PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yang kriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Skizofrenia Paranoid 

2. Skizofrenia Hebefrenik 

3. Skizofrenia Katatonik 

4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated).

5. Depresi Pasca-Skizofrenia 

6. Skizofrenia Residual 

7. Skizofrenia Simpleks 

8. Skizofrenia lainnya 

9. Skizofrenia YTT 

 

pengkajian perioperatif dan integumen

BAB I

PENDAHULUAN

  1. Latar Belakang

Kemajuan teknologi terahkir telah mengarah pada prosedur yang lebih kompleks, seperti produser yang memerlukan teknik-teknik bedah mikro atau penggunaan  laser: peralatan bypass  yang lebih canggih dan peralatan pemantauan  yang sangat sensitif. Pembedahan telah meliputi transplantasi dari berbagai organ tubuh manusia, implamntasi alat-alat mekanik dan pelekatan kembali bagian-bagian tubuh.

Kemajuan yang sama  juga telah dibuat dalam perkembangan obat farmasi dan suplemen nutrisi. Walaupun kemajuan teknologi ini telah memfokuskan perhatian pada peran penting high-tech dari tenaga keperawatan, peran sentuhan manusia juga sama pentingnya.

Pada waktu yang sama dimana terjadi kemajuan teknologi, pelayanan dan pembayaran  untuk perawatan kesehatan juga berubah, mengakibatkan lama hari rawat ynag lebih singkat dan tindakan-tindakan dengan biaya efektif. Sebagai akibatnya, banyak orang yang dijadwalkan untuk pembedahan menjalani persiapan diagnostik dan praoperatif sebelum masuk rumah sakit. Mereka juga meninggalkan rumah sakit lebih cepat, meningkatkan pertumbuhan akan penyuluhan pasien, perencanaan  pemulangan, persiapan untuk  perawtan diri dan rujukan untuk perawatan rumah dan layanan rehabilitatif dan tindakan-tindakan dengan biaya efektif. Sebagai akibatnya banyak orang dijadwalkan  untuk pemmbedahan menjalani persiapan diagnostik dan praoperatif sebelum masuk rumah sakit. Mereka juga meninggalkan rumah sakit dengan cepat . meningkatkan kebutuhan akan penyuluhan pasien, perencanaan, pemulangan, persiapan untuk perawatan diri dan rujukan  untuk perawatan rumah dan layanan rehabilitatif.  Dengan mulainya penghematan biaya perawatan, pembedahan sehari dan pemulangan pascaoperatif dini, maka bukanlah suatu hal yang tidak lazim bagi pasien untuk masuk  rumah sakit pada hari ia di operasi untuk menerima anestesi umum dan menjalani prosedur pembedahan dan dipulangkan ke rumah pada hari yang sama ia dioperasi untuk dirawat oleh keluarga atau temanya.

Pada tahun 1980 ‚Äďan tujuh dari delapan pasien bedah memerlukan setidaknya menginap satu malam dirumah sakit. Sekarang ini diperkiraan bahwa 60% pembedahan dilakukan di unit-unit rawat jalan. Bedah ampula tori, pembedahan sehari mengharuskan perawat untuk¬†¬†¬†¬† mempunyai pengetahuan yang solid mengenai semua aspek perawatan pasien bedah. Pengetahuan keperawatan praoperatif dan pascaoperatif tidak lagi memadai perawatan yang lengkap harus mencakup pemahaman tentang aktivitasi intraoperatif.

  1. Tujuan

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Tujuan Umum

Agar mahasiswa maupun mahasiswi STIKES Muhammadiyah Manado dapat memahami dan menerapkan apa yang telah di pelajari dalam makalah ini dalam praktek klinik.

–¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† Tujuan Khusus

  1. Mengidentifikasi penyebab ansietas praoperatif dan tindakan  keperawatan untuk untuk menurunkan ansietas tersebut.
  2. Menggunakan pengkajian keperawatan praoperatif komprehensif untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko pembedahan.
  3. Mengidentifikasi pertimbangan etis dan legal yang berkaitan dengan izin operatif dan informed consent
  4. Menguraikan tindakan-tindakan keperawatan praoperatif yang dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi dan komplikasi pascaoperatif lainya
  5. Mengembangkan rencana penyuluhan praoperatif yang di desain untuk mencegah komplikasi pascaoperatif
  6. Mengambarkan persiapan praoperatif segera pasien
  7. Mengidentifikasi tanggung jawab perawat dalam memenuhi kebutuhan keluarga dari pasien praoperatif dan pascaoperatif.
  1. Manfaat

Manfaat penulisan dari makalah ini agar mahasiswa maupun mahasiswi dapat menerapkan apa yang telah di pelajari dalam makalah ini baik di klinik maupun di masyarakat.

menambah pengetahuan  dan referensi kita semua yang bergulat dengan dunia kesehatan khususnya dokter maupun perawat.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien Kata‚ÄĚ perioperatif ‚Äú adalah suatuistilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan praoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif. Seperti yang diperlihatkan 19-1 masing-masing dari setiap fase inu dimulai dan berakhir pada waktu tertentu dalam urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah, dan masing-masing mencakup tentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh perawat¬† dengan menggunakan proses keperawatan dan standart praktik keperawatan.

Fase Praoperatif dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah di buat dan berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi lingkup aktivitas keperawatan selama  waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik atau di rumah, menjalani wawancara praoperatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan dan pembedahan. Bagaimana pun aktivitas keperawatan mungkin di batasi  hingga melakukan pengkajian pasien praoperatif ditempat atau  ruang operasi.

Fase intraoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai ketika pasien masuk atau di pindah ke bagian atau  depertemen bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan padapascaoperatif

fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi : memasang infus(IV) memberikan  medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh aktivitas keperawatan dapat terbatas hanya pada menggengam tangan pasien selama induksi anestesia umum, bertindak dalam peranannya sebagai perawat scrub atau membantu dalam mengatur posisi pasien di atas meja operasi  dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar kesejajaran tubuh.

Fase praoperatif

Pengkajian Praoperatif diklinik

  1. Melakukan pengkajian praoperatif awal
  2. Merencanakan metode penyuluhan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
  3. Melibatkan keluarga dalam wawancara
  4. Memastikan kelengkapan pemeriksaan praoperatif
  5. Mengkaji kebutuhan pasien terhadap transportasi dan perawatan

Uji bedah

  1. Melengkapi pengkajian praoperatif
  2. Mengkoordinasi penyuluhan pasien degan staf keperawatan lain
  3. Menjelaskan fase-fase dalam periode praoperatif dan hal-hal yang di perkirakan terjadi
  4. Membuat rencana asuhan

Ruang operasi

  1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien
  2. Menelitiiii lembar observasipasien
  3. Mengidentifdikasi pasien
  4. Memastikan daerah pembedahan

Perencanaan

  1. Menentukan rencana asuhan
  2. Mengkoordinasi pelayanan dan sumber2 yang sesuai

Dukungan psikologis

  1. Menceritakan pada pasien apa yang sedang terjadi
  2. Menentukan status psikologis
  3. Memberikan peringatan akan stimuli nyeri
  4. Mengkomunikasikan status emosional pada anggota tim kesehatan lain yang berkaitan.

Fase intraoperatif

  1.  Atur posisi pasien
    1. Kesejajaran fungsional
    2. Pemajanan area pembedahan
    3. Mempertahankan posisi  sepanjang prosedur operasi
    4. Memasang alat grouding  ke pasien
    5. Memberikan dukungan fisik
    6. Memastikan bahwa jumlah  APONGA dan jarum instrumen tepat

Pemantauan fisiologis

  1. Memperhintungkan efek dari hilangnya atau masuknya cairan secara berlebihan pada pasien
  2. Membedahkan data kardiopumonal yang normal dengan yang abnormal
  3. Melaporkan perubahan-perubahan pada nadi,pernafasan, suhu badan dan tekanan darah pasien

Dukungan psikologis ( sebelum induksi dan jika pasien sadar)

  1. Memberikan dukungan emosional pada pasien
  2. Berdiri dekat dan  menyentuh  pasien selama prosedur  dan induksi
  3. Terus mengkaji status emosional pasien
  4. Mengkomunikasi status emosional pasien ke anggota tim perawatan kesehatan lain yang sesuai

Penatalaksanaan keperawatan

  1. Memberikan keselamatan untuk pasien
  2. Mempertahankan lingkungan aseptik dan terkontrol
  3. Secara efektif mengelola sumber daya manusia.

Fase pascaoperatif

Komunikasi   dari informasi intraoperatif

  1. Menyebutkan nama pasien
  2. Menyebutkan jenis pembedahan yang dilakukan
  3. Menggambarkan faktor2 intraoperatif (y) pemasangan drain atau kadebor, kekambuhan peristiwa-peristiwa yang tidak diperkirakan )
  4. Mengambarkan keterbatasan fisik
  5. Melaporkan tingkat kesadaran praoperatif pasien
  6. Mengkomunikasi alat-alat yang diperlukan

Pengkajian pascaoperatif di ruang pemulihan

 

  1. Menentukan respons langsung pasien terhadap intervensi  pembedahan

 

Unit bedah

 

  1. Mengevaluasi efektivitas dari asuhan keperawatan di ruang operasi
  2. Menentukan tingkat kepuasan pasien dengan asuhan yang berikan selama periode perioperatif
  3. Mengevaluasi produk-produk yang digunakan pada pasien diruang operasi
  4. Menentukan status psikologis pasien
  5. Membantu dalam perencanaan pemulangan.

Di rumah klinik

 

  1. Gali persepsi pasien tentang pembedahan dalam kaitannya  dengan agens anestesi, dampak pada citra tubuh. Penyimpangan,imobilitas
  2. Tentukan persepsi keluarga tentang pembedahan

BAB III

PEMBAHASAN

Tinjauan proses keperawatan

  1. A.    Pengkajian

Pengkajian pasien bedah meliputi mengevaluasi faktor-faktor fisik dan psikologis secara luas. Banyak parameter dipertimbangkan dalam pengkajian menyeluruh pasien dan berbagai  masalah pasien atau diagnosa keperawatan dapat diantasipasi atau diidentifikasi dengan dibandingkan pada data dasar. Pembahasan rinci tentang pengkajian psikososial dan pemeriksaan fisik dari pasien bedah disajikan setelah bagian ini.

  1. B.     Diagnosa keperawatan

Berdasarkan pada data pengkajian diagnosa keperawatan praoperatif  mayor pasien bedah dapat mencakup

  1. Ansietas yang berhubungan dengan pengalaman bedah (anastesi, nyeri)  dan hasil akhir dari pembedahan
  2. Defisit pengetahuan mengenai prosedur dan proterksi praoperatif dan harapan pascaoperatif
  3. C.     Perencanaan dan implementasi

Tujuan : tujuan utama pasien bedah dapat meliputi menghilangkan ansietas praoperatif dan peningkatan pengetahuan tentang persiapan praoperatif dan harapan pasceoperatif

  1. D.    Intervensi keperawatan

Menurunkan ansietas praoperatif intervensi keperawatan yang spesifik di bahas secara rinci dalam pengkajian dan intervensi keperawatan psikososial.

Penyuluhan pasienIntervensi keperawatan spesifik dibahas secara rinci  pada bagian lain dalam bab ini dalam penyuluhan pasien praoperatif lihat jga intervensi keperawatan praoperatif  dan intervensi keperawatan praoperatif segera.

  1. E.     Evaluasi

 

Hasil ‚Äď hasil yang di harapkan

  1. Ansietas dikurangi
    1. Mendiskusikan kekwatiran yang berkaitan dengan tipe anestesia dan induksi dengan ahli anestesi
    2. Mengungkapkan suatu pemahaman tentang medikasi praanestesi dan anestesi umum
    3. Mendiskusikan kekwatiran saat-saat terakhir dengan perawat atau dokter
    4. Mendiskusikan mkasalah ‚Äďmasalah finansial dengan pekerja sosial bila diperlukan
    5. Meminta kunjungan pendeta bila di perlukan
    6. Benar-benar relaks setelah dikunjungi oleh tim kesehatan
    7. Menyiapkan terhadap intervensi  pembedahan
      1. Ikut serta dalam persiapan praoperatif
      2. Menunjukan dan mengambarkan latihan yang diperkirakan akan dilakukan pasien setelah operasi
      3. Menelaah informasi tentang perawatan pascaoperatif
      4. Menerima medikasi praanestesi
      5. Tetap berada ditempat tidur
      6. Relaks selama transformasi ke unit operasi
      7. Menyebutkan rasional penggunaan pagar tempat tidur

Pengkajian dan intervensi keperawatan psikososial

 

Segala bentuk prosedur pembedahan selalu di dahului dengan suatu reaksi emosional tertentu oleh pasien apakah reaksi tersebut jelas atau tersembunyi normal atau abnormal sebagai contoh ansietas praoperatif kemungkinan merupakan suatu respons antisipasi terhadap suatu pengalaman yang dapat dianggap pasien sebagai  suatu ancaman terhadap perannya dalam hidup integritas tubuh atau Bahkan kehidupannya itu sendiri. Sudah diketahui bahwa pikiran yg bermasalah fikiran yg bermasalah secara lansung mempengaruhi fungsi tubuh. Karenanya penting artinya untuk mengidentifikasi ansietas yang di alami pasien

Dengan mengumpulkan riwayat kesehatan secara cermat, perawat menemukan kekwatiran pasien yang dapat menjadi beban langsung selama pengalaman pembedahan. Tidak diragukan lagi, pasien yang menghadapi pembedahan dilingkupi oleh ketakutan termasuk ketakutan akan ketidaktahuan, kematian,tentang ansietas kanker. Kekwatiran mengenai kehilangan waktu kerja kemungkinan kehilangan pekerjaan,tanggung jawab mendukung keluarga, dan ancaman ketidakmampuan permanen yang lebih jauh,memperberat ketengangan emosional yang sangat hebat yang diciptakan oleh prospek pembedahan. Kekwatiran nyata yang lebih ringan dapat terjadi karena pengalaman sebelumnya dengan system perawatan kesehatan dan orsng-orang yang dikenal pasien dengan kondisi yang sama. Akibatnya perawat harus memberikan dorongan untuk pengungkapan dan harus mendengarkan,harus memahami dan memberikan informasi yang membantu  menyingkirkan kekhwatiran tersebut.

Keluasan reaksi pasien didasarkan pada banyak factor, meliputi ketidaknyamanan dan perubahan-perubahan yang diantisipasi baik fisik, financial, psikologis,spiritual, atau social dan hasil akhir pembedahan yang diharapkan akankah pembedahan tersebut memperbaiki keadaan? Akankah pembedahan tersebut mengakibatkan ketidakmampuan? Apakah ini hanya merupakan tindakan sementara dalam kondisi kronik?

Bagian terpenting dari pengkajian adalah untuk menentukan peran dari keluarga atau sahabat pasien, nilai dan keabsahan  dari ke semua system pendukung yang tersedia juga ditentukan. Informasi lain,tingkat fungsi yang lazim dan aktivitas sehari-hari yang khas, dapat membantu dalam perawatan pasien dan rencana rehabilitasi.

Takut diekpresikan dengan cara yang berbeda oleh orang yang berbeda. Sebagai contoh, takut mungkin diekpresikan secara langsung oleh pasien  yang secara berulang mengajukan banyak pertanyaan,walaupun telah di jawab sebelumnya. Untuk pasien lainyan,reaksinya mungkin menarik diri yaitu dengan sengaja menghindari komunikasi, barangkali dengan membaca atau menonton televisi, atau pasien lainnya lagi mungkin membicarakan secara terus menerus tanpa henti mengenai hal-hal yang yang sepele. Saat pasien mengekspresikan ketakutan atau kekwatiran tentang pembedahan yang akan di hadapinya penting artinya untuk mempertahankan agar komunikasi tetap terbuka.

Pasien praoperatif dan mengalami berbagai ketakutan. Takut terhadap ketidaktahuan atau takut tentang deformitas atau ancaman lain terhadap citra tubuh dapat menyebabkan ketidaktenangan atau ansietas. Perawat dapat melakukan banyak hal untuk menghilangkan kesalahan konsep dan kesalahan informasi, dan untuk memberikan penenangan ketika memungkinkan. Selain ketakut-takutan diatas, pasien sering mengalami kekwatiran lain seperti masalah financial, tanggung jawab terhadap keluarga dan kewajiban pekerjaan atau ketakutan akan pragnosa yang buruk atau probabilitas kecacatan dimasa datang. Perawat dapat mengalihkan ketakut-takutan bersama dan mengatur untuk mendapat bantuan dari tenaga kesehatan professional lainya jika dibutuhkan. Jika kekwatiran berasal dari ketakutan tentang prognosisnya, maka dokter harus di hubungi.

Kepercayaan spiritual memainkan peranan penting dalam menghadapi ketakutan dan ansietas. Tanpa memandang anutan keagamaan pasien, kepercayaan spiritual dapat menjadi medikasi teraupetik. Segala upaya harus dapat dibuat untuk membantu pasien mendapat bantuan spiritual yang pasien inginkan. Keyakinan mempunyai kekuatan yang sangat besar; dengan begitu, kepercayaan yang dimiliki oleh setiap individu pasien harus di hargai dan didukung. Beberapa pasien menghindari kunjungan dari pemuka agama dengan alasan bahwa, tindakan tersebut dapat membuat pasien gelisah. Bagaimana pun menanyakan apakah pemuka  agama mengetahui tentang pembedahan yang akan dijalaninya adalah pendekatan penuh kasih dan tidak mengancam.

Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien menfasilitasi terciptanya hubungan dan saling percaya beberapa area pengkajian termasuk kelompok etnik yang menjadi bagian dari pasien dan adat kebiasaan serta kepercayaan terhadap penyakit dan tenaga perawatan kesehatan. Sebagai contoh pasien dari kelompok budaya tertentu tidak terbiasa untuk mengekpresikan perasaan secara terbuka. Perawat harus mempertimbangkan pola control diri ini ketika mengkaji nyeri. Sebagai tanda  hormat, ada individu. dari kelompok budaya tertentu tidak melakukan kontak mata langsung dengan orang lain penting bagi perawat untuk mengetahui tidak adanya kontak mata ini bukanlah suatu penghindaran atau tidak adanya minat.

Barangkali fasilitas yang paling berguna saat perawat memberikan asuhan adalah kemampuan untuk mendengarkan  pasien, terutama ketika sedang mengumpulkan riwayat pasien. Melalui keterlibatan dalam percakapan dan menggunakan prinsip-prinsip komunikasi dan mewawancara, perawat dapat mengumpulkan informasi dan wawasan yang sangat berharga. Perawat yang tenang memperhatikan, pengertian, menimbulkan kepercayaan pada pihak pasien.

                      Status Nutrisi dan Penggunaan Bahan Kimia     

Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan  mengukur tinggi dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus dikoreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup unuk perbaikan jaringan.

Dehidrasi, hipovolemia dan ketidakseimbangan elektrolit adalah umum terjadi dan harus didokumentasikan dengan cermat. tingkat keparahan sering sulit untuk dietukan, ketika pasien sedang disiapkan untuk pembedahan, waktu tambahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki deficit untuk meningkatkan kondisi persoperatif  sebaik mungkin. Nutrien yang diperlukan untuk penyembuhan luka diringkaskan pada table 19-2.

Obesitas, obesitas sangat meningkatkan resiko dan keparahan komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan. Selama pembedahan, jaringan lemak terutama sekali rentan terhadap infeksi. Selain itu pula, obesitas menciptakan peningkatan masalah-masalah teknik dan mekanik, oleh karenannya, dehisens (perlepasan luka) dan infeksi luka, umum terjadi, pasien obes sering lebih sulit dirawat karena tambahan berat badan; pasien tidak optimal ketika ia berbaring miring dan karenannya mudah mengalami hipovelintasi dan komplikasi pulmonary pascaoperatif. Selain itu, distensi abdomen, fiebitis, dan kardiovaskuler, endokri, hepatic, dan penyakit biliariterjadi lebih sering pada pasien obes, telah diperkirkan bahwa untuk setiap kelebhan berat badan 13 kg, diperlukan sekitar 40 km pembuluh darah. Kebutuhan yang meningkat pada jantung dalam hal ini sangat jelas.

Penggunaan Obat Dan Alkohol, orang yang mengalami ketagihan terhadap obat dan alcohol seringkali menyangkal atau berupaya unuk menyembunyikan kebiasaan tersebut. Sering berbagai infeksi dan letak trauma pada tubuh dapat terlihat. Situasi ini membutuhkan perhatian yang sangat cermat, pertanyaan gambling. Dan sikap yang tidak menunjukan tuduhan dari sisi perawat yang mengkaji pasien.

Individu yang mengalami inoksikasi akut rentan terhadap cedera, oleh karenanya, pembedahan ditundadahulu bila memungkinkan. Jika diperlukan pembedahan kedaruratan, anestesi local atau regional digunakan untuk bedah minor, sebaliknya, untuk mencegah muntah dan aspirasi, lambung harusn diintubasi dan diispari sebelum anestesi umum diberikan.

Anestesi local atau regional digunakan untuk bedah minor, sebaliknya, untuk mencegah muntah dan aspirasi, lambung harusn diintubasi dan diispari sebelum anestesi umum diberikan.

Individu dengan riwayat alkoholik kronis sering kali menderita malnutrisi dan maslah-masalah sistemiklain yang meningkatkan risiko pembedahan. Selain itu pula, delirium akibat heni-alkohol (tremens delirium) mungkin diperkirakan pada hari kedua atau ketiga setelah henti alcohol da kondisi ini berkaitan dengan mortalitas yang signifikan bila kondisi ini terjadi pada periodepasca-operatif.

                      Status Pernafasan

Tujuan bagi pasien yang berpotensi menjalani pembedahan adalah untuk mempunyai fungsi pernafasan yang optimal. Semua pasien diminta untuk berhenti merokoksampai 6 minggu sebelum pembedahan; mereka yang akan menjalani bedah abdomen bagian atas dan bedah dada diajarkan latihan bernapas dan cara menggunakan spirometer insentif.

Karena penting sekali untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat selama semua fase pemedahan, pembedahan biasanya dikontraindikasikan ketika pasien mengalami ifeksi pernapasan.

Kesulitan pernapasan meningkatkan kemungkinan atelektasis, bronkopneumonia, dan gagal napas ketika anesthesia diberikan pada keadaan ventilasi yang tidak adekuat . pasien dengan masalah paruyang sudah ada sebelumnya dievaluasi dengan melakukan pemeriksaan fungsi paru dan anallis gas darah untuk menemukan luasnya insufisiensi respirasi. Mungkin diresepkan antibiotic untuk mengatasi infeksi tersebut.

                        Status Kardiovaskuler

Tujuan dalam  menyiapkan semua pasien untuk pembedahan adalah agar fungsi system kardiovaskuler berfungsi dengan baik untuk memenuhi kebutuhan oksigen, cairan dan  nutrisi sepanjang periode perioperatif

Karena penyakit kardiovaskuler meningkatkan resiko, pasien dengan penyakit ini membutuhkan peerhatian yang lebih besar dari besarnya selama semua fase perawatan dan penatalaksanaan. Bergantung pada keparahan gejala, pembedahan mungkin diundur sampai pengobatan medis dapat dilakukan untk memperbaiki kondisi pasien. Pada waktunya, tindakan pembedahan dapat dimodifikasi untuk memenuhi toleransi jantung pasien. Sebagai contoh, pada arter koroner, kolostomi sederhana sementara mungkin lebih baik dilakukan dari pada tindakan reseksi koloe secara ekstensif.

Yang terpenting dari pasien dengan penyakit kardiovaskuler adalah kebutuhan untuk menghindari perubahan posisi secara mendadak, imobilisasi berkepanjangan hipotensi aau hipoksia, dan terlalu membebani system sirkulasi dengan cairan atau darah.

Fungsi Hepatik Dan Ginjal

Tujuannya adalah untuk mempunyai fungsi hepar dan system urinary yang maksimal sehingga medikasi, agen anesthesia dan sampah tubuh serta toksin dapat dibuangoleh tubuh secara adekuat.

Hepar penting dalam biotransformasi senyawa-senyawa anesthesia. Karena itu, segala bentuk kelainan hepar mempunyai efek pada bagaimana anestetik tersebut dimetabolisme. Karena penyakit hepar akut berkaitan dengan mortalitas bedah yang tinggi, perbaikan fungsi heparpraoperaif amalah diperlukan. Pengkajian ang cermat dilakukan dengan berbagai pemeriksaanfungsi hepar.

Ginjal terlibat dalam ekskresi obat-obat anesthesia dan metablitnya.

Status asam basa dan metabolisme juga merupakan pertimbangan penting dalam pemberian anesthesia. Pembedahan dikontraindikasikan bila pasien menderita nefritis akut, insufisiensi renal akut dengan oliguri atau anuri, atau maslah-masalah renal akut lainnya, kecuali pembedahan merupakan satu tindakan penyelamat hidup atau amat penting untuk memperbaiki fungsi urinary, seperti pada obstruksi uropai.

 

Fungsi Endokrin

Pada diabetes tidak terkontrol, bahaya pokok utama yang mengancam hidup adalah hipoglikemia, yang memungkin terjadi selama anesthesia atau akibat masukan karbohidrat pascaoperatif yang tidak adekuat atau pembeerian obat insulin yan berlebihan. Bahaya lain yang mengancam pasien tetapi terjadinya tidak secepat hipoglikemia adalah asidosis atau glukosuria. Secara umum, risiko pembedahan bagi pasien dengan diabetes tidak terkontrol tidak lebih besar dari pasien yang bukan diabetes; bagaimanapun, pemantauan kadar gula darah yang sering adalah penting sebelum, selama dan setelah pembedahan.

Pasien yang mendapat kortikosteroid beresiko mengalami insufisiensi adrenal; karena itu, penggunaan modikasi steroid untuk segala tujuan selama tahun-tahun sebelumnya harus dilaporkan pada ahli anestesi dan ahli bedah. Selain itu, pasien dipantau terhadap tanda-tanda insufisiensi adrenal.

Fungsi imunologi

Fungsi pengkajian praoperatif yang penting adalah untuk menentukan adanya alergi, termasuk reaksi alergi sebelumnya. Terutama sekali penting untuk mengidentifiasi dan mencatat segala bentuk  sensitivitas terhadap medikasi tertentu dan reaksi merugika terhadap agens ini di masa lalu. Pasien diminta untuk mengingat segala substansi yang mencetuskan reaksi alergi sebelumnya, termasuk medikasi, tranfusi darah dan agens kontras dan untuk menggambarkan tanda dan gejala yag ditimbulkan oleh substansi ini. Riwayat asma bronchial dilaporkan pada ahli anestesi.

Immunosupresi umum terjadi pada terapi kortikosteroid, transplantasi ginjal, terapi radiasi, kemoterapi dan gangguan yang menyerang system imun (mis, AIDS dan leukemia )

Gejala ringan atau sedikit kenaikan suhu tubuh harus diteliti, karena pasien ini sangat rentan terhadap infeksi, harus hati-hati sekali untuk menggunakan asepsis yang sangat cermat.

Terapi Medikasi Sebelumnya

Riwayat medikasi dikumpulkan dari setiap pasien karena kemungkina efek samping dari medikasi pada perjalanan perioperatif pasien dan kemungkinan efek inerkasi oba. Segala medikasi yang digunakan pasien atau yang perna digunakan dimasa lalu didokumentasikan., termasuk obat-obat yang dijual bebas dan frekuensi penggunaannya medikasi yang poten mempunyai efek pada fungsi fisiologis; interaksi medikasi ini dengan agens anestetik tela menyebabkan masalah serius, seperti hipotensi arteri dan kolaps sirkulasi atau depresi.

Efek potensial dari terapi obat sebelumnya dievaluasi oleh ahli anestesi, yang mempertimbangkan lamanya waktu pasien telah menggunakan modikasi, pasien dan sifat dari pembedahan yang direncanakan. Medikasi yang menyebabkan kekhawatiran tertentu meliputi:

Kortikosteroid adrenal-kosikoteoid tidak akan dihentikan secara tiba-tiba sebelum pembedahan. Individu yang telah menggunakan steroid selama beberapa waktu dapat menderita kolaps system kardiovaskular jika steroid tersebut dihentikan secara tiba-tiba. Karena itu, bolus steroid diberikan secara intravena dengan segera sebelum dan sesudah pembedahan.

Diuretic-diuretik tiasid dapat menyebabkn depresi pernapasan berlebihan selama anesthesia; ini terjadi akibat ketidakseimbagan elektrolit.

Fenotiasin-menikasi ini dapat meningkatkan kerja hipotensif dari anestesi

Antidepresan-inhibitor monoamine oksidase (MAO) meningkatkan efek anestes.

Tranquilizer-barbiturat, diazepam dan klordiasepoksid dapat menyebabkan ansietas, ketegangan dan bahkan kejang jika dihentikan secara tiba-tiba.

Insulin-interaksi antara anestesi dan inslin harus dipertimbangkan ketika pasien dengan diabetes menjalani pembedahan.

Antibiotic-obat-obat ‚Äúmycin‚ÄĚ seperti neomisin, kanamisin dan kurang umum, streptomisin dapat menimbulkan masalah; saat medikasi ini dikombinasi dengan relaksan otot bentuk kurare, transimisi saraf terganggu dan dapat terjadi paralisis system pernapasan.

Untuk alas an-alasan tersebut diatas, adalah penting di mana riwayat medikasi pasien dikaji oleh perawat dan anestesi.

Perimbangan Geronologi

Individu lansia yang menghadapi oprasi dapat mempunyai suatu kombinasi penyakit dan masalah kesehata selain masalah kesehatan yang mengidintikasikan pembedahan. Individu lansia sering tidak melaporkan gejala, barang kali karena mereka takut akan didiagnosa penyakit serius atau karena mereka menerima gejala tersebut sebagai bagian dari proses pemuaan. Tingkat kewaspadaan yang tinggi tentang isyarat yang sangat halus mewaspadakan perawat terhadap masalah yang mendasari.

Secara umum, lansia dianggap memiliki resiko pembedahan yang lebih buruk dibandingkan pasien yang lebih muda, cadangan jantung menurun, fungsi ginjal dan hepar menurun dan aktivitas gastrointestinal tampaknya berkurang. Dehidrasi, konstipasi, dan malnutrisi mungkin terjadi.

Keterbatasan sensori seperti penggunaan peglihatan dan pendengaran dan penurunan sensitivitas terhadap sentuhan seringkali menjadi alas an terjadinya kecelakaan, cedera dan luka bakar. Karena itu, perawat harus waspada untuk mempertahankan lingkungan yang aman. Arthritis merupakan masalah yang umum terjadi pada lansia dan dapat mempengaruhi mobilitas, membua pasien sulit untuk merubah posisi dari yang satu ke sisi lainnya tanpa disrtai ketidaknyamanan. Tindakan protektif yang mencakup pemasangan bantalan busa untuk daerah yang nyeri, memindahkan pasien dengn pelan, melindungi area tonjolan tulang dari tekanan yang lama dan melakukan masase ringan untuk meningkatkan sirkulasi yang adekuat.

Keadaan mulut penting pula untuk dikaji sebab seringkali ditemukan adanya karies gigi, gigi palsu, temuan ini erutama penting bagi ahli anestesi.

Penuunan perspirasi mengarah pada kulit yang kering dan gatal-gatal. Kulit yag rapuhtersebut mudah mengalami abrasi, sehngga tindakan kepaspadaan yang lebih tinggi harus diterapkan ketika memindahkan pasien lansia. Penurunan lemak subkutan membuat individu lansia lebih rentan terhadap perubahan suhu tubuh. Selimut katun yang ringan akan sesuai untuk menyelimuti pasien lansia dipindahkan ked an dari ruang operasi.

Individu lansia tidak diragukan lagi telah mengalami banya penyakit pribadi dan kemungkinan penyakit mengancam jiwa dan keluarganya. Pengalaman seperti ini dapat mengakibatkan ketakutan terhadap masa depan. Memberikan kesempatan untukmengekspreikan ketakutan ini memberdayakan pasien untuk mendapat ketenangan dalam pikiran dan suatu perasaan bahwa dirinya dimengerti.

Secara ringkasnya, tujua keseluruhan dalam periode praoperaif adalah untuk mempunyai sebanyak mungkin factor-faktor kesehatan yang positif. Setiap upaya dilakukan untuk mengstabilkn kondisi-kondisi ersebut yang bila tidak akan menghambat kelancaran penyembuhan. Kitika factor-fakor negative seperti yang tertera pada bagian 19-2 mendominasi, risiko pembedahan dan komplikasi pascaoperasi akan meningkat.

Informed Consent

Izin tertulis yang dibuat secara sadar dan sukarela dari pasien diperlukan sebelum suatu pembedahan dilkukan. Izin tertulis seperti ini melindungi pasien terhadap pembedahan yang lalai dan melindungi ahli bedah terhadap tuntutan dari suatu lembaga hukum. Demi kepentingan semua pihak yang terkait, perlu mengikuti prinsip medikolegal yang baik.

Tanggung jawab perawat adalah untuk memastikan bahwa informed consen telah didapat secara sukarela dari pasien oleh dokter. Table 19-3 menyajikan criteria untuk persetujuan tindak meik yang abash.

Sebelum pasien menandatangani formulir consent  ahli bedah harus memberikan penjelasan yang jelas dan sederhana tentang apa yang akan diperlukan dalam pembedahan. Ahli bedah juga harus menginformasikan pasien tentang alternative-alternatif yang ada, kemungkinarisiko, komplikasi, perubahan bentuk tubuh, menimulkan kecacatan, ketidakmampuan, da pengangkata bagian tubuh, juga tentang apa yang diperkirakan terjad pada periode pascaoperatif awal dan lanjut.

Persetujuan tindak medic diperluan ketika:

  • Prosedur tindakan adalah invasive, seperti insisi bedah, biopsy, sistoskopi, atau parasentesia
  • Menggunakan anastesi
  • Prosedur non-bedah yang dilakukan dimana resikonya pada pasien lebih dari sekadar resiko ringan, seperti anterigoram
  • Prosedur yang dilakukan yang mencakup terapi radiasi atau kobalit

Pasien secara pribadi menandatangani consent tersebut jikia dia telah mencapai usia legal dan mampu secara mentall. Bila pasien dibawah umur, atau idak sadar atau tidak kompeten, izin harus didapat dari anggota keluarga yang bertanggung jawab atau wali yang sah. Individu dibawah umur dengan kondisi khusus (menikah atau yang dapat menghidupi dirinya sendiri) dapat menandatangani surat izin tersebut. Peraturan Negara bagian dan kebijakan lembaga hukum harus dipatuhi.

Pada kasus-kasus kedaruratan penting bagi ahli bedah untuk mengambil tindakan bersifat penyelamatan tanpa inferomed consent dari pasien. Namun demikian, setiap usaha harus dilakukan untuk menghubungi pihak keluarga pasien. Pada siuasi ini komunikasi dapat dilakukan melalui telepon, telegram, fax, atau medis elektronok lainnya.

Jika pasien ragu-ragu dan tidak sempat encari pengobatan alternative, opini orang kedua dapat diminta. Tidak ada pasien yang boleh dpaksa untuk menandatangan izin oprasi. Penolakan terhadap prosedur pembedahan adalah hak hukum dan hak  istimewa seserang. Akan tetapi, informasi tersebut harus didokumentaskan dan disampaikan keahli bedah sehingga pengaturan  lain dapat dibuat; sebagai contoh, penjelasan tambahan dapat diberikan kepada pasien dan keluarganya, atau pembedahan dapat dijadwalkan ulang nantinya.

Proses consent ini dapat dilengkapi dengan memberikan materi audiovisual untuk melengkapi diskusi, dengan memastikan bahwa kata-kata formulir consent tersebut dapat dipahami, dan dengan  menggunakan  strategi dan sumber-sumber lain sesuai dengan kebutuhan untuk membantu pasien mengerti.

  • Formulir conset yng ditandatngani diletakkan ditempat yang mudah dilihat pada kardeks pasien danmenyertai pasien keruang operasi.

Pendidikan Pasien Praoperatif

Manfaat dari instruksi praoperatif telah dikenal sejak lama. Setiap pasien diajarkan sebagai seorang individu, dengan mempertimbangkan segala keunikan ansietas, kebutuhan dan harapan-harapannya, program instruksi yang didasarkan pada kebutuhan individu direncanakan dan diimplementasikan pada waktu yang tepat. Jika sesi penyuluhan dilakukan beberapa hari sebelum pembedahan, pasien mungkin tidak ingat tentang apa yag telah dikatakan. jika instruksi diberikan terlalu dekat dengan waktu pembedahan, asien mungkin tidak dapat berkosentrasi ata belajar karena ansietas atau efek dari medikasi praanestesi.

Idealnya, instruks dibagi dalam beberapa periode waktu untuk memungkinkan pasien mengasimilasi informasi dan untuk megajukan pertanyaan ketika timbul pertanyaan. Seringkali, sesi penyuluhan ini dibarengi dengan berbagai persiapan prosedur untuk memudahkan aliran informasi. Pada kenyataannya, perawat harus membuat penilaian tentang seberapa banyak yang pasien ingin dan harus ketahui. Pada beberapa contoh, terlalu rinci malahmeningkatkan tingkat ansietas pasien.

Penyuluhan tersebut harus melebihi deskripsi tentang berbagai langkah-langkah prosedur dan harus mencakup penjelasan tentang sensasi yang pasien akan alami. Sebagai contoh, memberiahu pasien hanya medikasi praoperatif yang akan membuatnya relas sebelum operasi tidaklah seefektif bila menyebutkan juga bahwa medikasi tersebut dapat mengakibatkan kepala terasa melayang dan megantuk. Mengetahui apa yang diperkrakan akan membantu pasien mengantisipasi reaksi-reaksi tersebut dan dengan demikian mencapa tingkat relaksasi yang lebih tinggi dari pada yang diperkirakan sebaliknya.

Pengaturan waktu yang tepat untuk penyuluhan praoperatif tidaklah realistic bila diterapkan dipusat-pusat pembedahan atau dilingkungan bedah hari ayng sama.bagaimanapun, selaa kunjungan pra-masuk ketika meriksaan diagnostic sedang dilakukan, perawat atau tenaga ain dapat menjawab pertanyaan dan memberikan kesempatan untuk penyuluhan pasien dan membangun hubungan. Selama kunjungan ini, pasien dapat bertemu dan bertanya pada perawat yang akan bertugas, dan melihat audiovisual, menerima materi ertulis,dan akan diberi nomor telepon yang dapat dihubungi bila timbul pertanyaan ketika mendekati waktu pembedahan.

Latihan Napas Dalam, Batuk Dan Relaksasi

Salah satu tujuan dari asuhan keperawatan praoperatif adalah untuk mengajar pasien cara untuk meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anestesi umum. Hal ini dicapai dengan memperagakan pada pasien bagaimana melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal, MSI) dan bagaimana menghembuskan  napas dengann lambat. Pasien diletakkan dalam  posisi duduk untuk memberikan ekspansi paru yang maksimum. Setelah melakukan latihan  napas dalam beberapa kali, pasien diinstruksikan untuk bernapas dalam-dalam, menghembuskan melalui mulut, ambil napas pendek, dan batukkan dari bagian paru yang paling dalam selain meningkatkan pernapasan, latihan ini membantu pasien untuk relaksasi.

Bila akan dilakukan insisi abdomen atau toraks, perawat memperagakan bagaimana garis insisi dapat dibebat sehingga tekanan diminimalkan dan nyeri terkonrol. Pasien harus membentuk jalinan kedua elpak tangannya dengan kuat. Lalu meletakkan jalinan tersebut melintang diatas luka insisi dan bertindak sebagai bebat yang efektif keika batuk. Selain itu, pasien diinformasikan bahwa medikasi akan diberikan untuk mengontrol nyeri.

Tujuan dalam meningkatkan batuk adalah untuk memobbilisasi sekresi sehingga dapat dikeluarkan. Ketika dilakukan napas dalam sebelum batuk, reflex batuk dirangsang. Jika pasien tidak dapat batuk secara efektif, pneumonia hipostastik dan komplikasi paru lainnnya dapat terjadi.

Perubahan Posisi dan Gerakan Tubuh Aktif

Tujuan peningkatan pergerakan tubuh secara hati-hati pada pascaoperatif adalah untuk memperbaiki sirkulasi, untuk mencegah statis vena, dan untuk menunjang fungsi pernafasan yang optimal.

Pasien ditunjukan bagaimana cara untuk berbalik dari satu sisi ke sisi lainnya dan cara untuk mengambil posisi lateral. Posisi ini akan digunakan pada pascaoperatif (bahkan sebelum pasien sadar) dan dipertahankan sebelu 2 jam.

Latihan ekstreimas meliputi ekstensi dan fleksi lutut dan sendi panggul (sama dengan mengendarai sepeda selama posisi berbaring mirng). Telapak kaki diputar seperti membuat lingkaran sebesar mungkin menggunakan ibu jari kaki. Siku dan bahu juga dilaih ROM. Pada awalnya pasien akan dibantu dan diingatkan untuk melakukan latihan ini, etapi selanjutnya dianjurkan untuk melakukan laihan secara mandiri. Tonus otot dipertahankan sehingga ambulasi akan lebih mudah dilakukan.

Perawat diingatkan untuk tetap mnggunakan mekanik tubuh yang tepat dan mengintruksikan pasien untuk melakukan hal yang sama. Ketika pasien dibaringkan dalam posisi apa saja, tubuhnya dipertahankan dalam kelurusan yang sesuai.

Kontrol Dan Medikasi Nyeri

Pasien diberitahukan bahwa medikasi praanestesi akan diberikan untuk meningkatkan relaksasi dan dapat menyebabkan rasa mengantukdan keunikan haus. Pada pascaoperatif, medikasi akan diberikan untuk mengurangi nyeri dan mempertahankan rasa nyaman tetapi bukan untuk mencegah aktifitas yang sesuai atau pertukaran udara yang adekuat. Pasien diyakinkan bahwa medikasi ersebut akan tersedia pada pascaopertif untuk menghilangkan nyeri. Metode yang diantisipasi mengenai emberian agens anestesi (seperti PCA, epidural) dibicarakn dengan pasien sebelum pembedahan dan minat serta dikaj keinginan pasien untuk berpartisipasi dalam penerapan metode tersebut.

Antibiotic profilaksis mungkin akan diberikan dalam kasus spesifik. Seringkali, sefalosorin dipilih karena agens ini mempunyai oksisitas yang rendah dan spectrum kerja luas. Akan tetapi, penggunaan antimikrobial profilaksis jangka pendek atau doksis tunggal untuk prosedur bedah bersih harus ekstra hati-hatidipertimbagkan karena penggunaannya dapat menyebabkan peningkatan koloni dan bukannya menurunkan.

kontrol Kognitif

Strategi kognitif dapat bermanfaat untuk menghilangkan ketegangan, ansietas yang berlebihan dan relaksasi. Contoh dari strategi tersebut meliputi yang berikut:

Imajinasi-pasien dianjurkan untuk berkosentrasi pada pengalaman yang menyenangkan atau pemandangan yang menyenangkan.

            Distraksi-pasien dianjurkan untuk memikirkan cerita yang dapat dinikmati atau mendeklamasikan puisi favoritnya.

Pikiran optimis diri-menyatakan pikiran-pikiran imistik (‚Äúsaya tau semuanya akan berjalan dengan lancar‚ÄĚ) dianjurkan.

Informasi Lain

Pasien akan mendapat manfaat bila mengetahui kapan keluarganya dan temannya bisa berkunjung setelah pemedahan dan bahwa penasihat spiritualnya dapat hadir bila diinginkan. Mengetahui sebelumnya tentang kemungkinan diperlukan ventilator atau terpasangnya selang akan membantu pasien menerima alat ini pada periode pascaopertif.

Nutrisi dan Cairan

Bila pembedahan dijadwalkan untuk pagi hari, makanan kecil mungkin diperbolehkan pada malam sebelumnya, pada pasien dehidrasi, dan terutama pada pasien lansia. Cairan peroral seringkali dianjurkan sebelum operasi dilakukan. Selain itu, cairan mungkin akan diresepkan secara intravena. Terutama pada pasien yang tidak mampu minum. Jika pembedahan dijadwalkan siang hari dan tidak melibatkan bagian saluran gastrointestinal manapu, sarapan pagi lunak bisa saja diberikan. Seringnya, masukan makanan atau air peroral harus sudah idak diberikan 8 samai 10 jam sebelum operasi. Bagaimanapu, banyak pusat ambulatory sekarang membolehkan masukan cairan jernih 3 sampai 4 jam sebelum pembedahan.

Tujuan menunda memberikan sebelum pembedahan adalah untuk mencegah aspirasi. Aspirasi terjadi ketika makanan dan air mengalami regurgitasi dari lambung dan masuk kedalam system paru. Material yang terhirup tersebut bertindak sebagai benda asing, yang mengiritasi, dan menyebabkan reaksi inflamasi yang menggangggu pertukaran yang adekuat dari udara. Aspirasi merupakan masalah serius dan menyebabkan angka moralitas yang tinggi (60% sampai 70%) ketika hal tersebut terjadi. Pasien bedah yang lansia bahkan berisiko lebih tinggi lagi terhadap aspirasi.

Persiapan Intestinal

Pembersihan dengan enema atau laksatif mungkin dilakukan pada malam sebeum operasi dan mungkin diulang jika tidak efektif. Pembersihan ini adalah untukmencegah defekasi selama anestesi atau untuk mencegah trauma yang tidak diinginkan pada intestinal selama pembedahan abdomen. Kecuali kondisi pasien menyebabkan suatu kontraindikasi, toilet atau commode atau tempat tidur, ketimbang menggunakan bedpan, digunakan untuk evaluasi enema, selain itu pula mungkin diresepkan antibiotic untuk mengurangi flora usus.

Persiapan Kulit

Tujuan dari persiapan kulit praoperatif adalah untuk mengurangi sumber bakteri tanpa mencederai kulit. Bila ada waktu, seperti pada bedah selektif, pasien dapat diinstruksikan untuk menggunakan sabun yang mengandung deterjen-germisida untuk membersihkan area kulit selama beberapa hari sebelum pembedahan. Untuk mengurangi jumlah organisme  kulit, persiapan ini dapat dilakukan dirumah.

Sebelum pembedahan, pasien harus mandi air hangat dan  merelakskan serta menggunakan sabun betadin. Eskipun hal ini lebih disukai dilakukan pada hari pembedahan, waktu yang dijadwalkan untuk pembedahan dapat mengharuskan bahwa hal tersebut dilakukan pada malam sebelumnya. Tujuan menjadwalkan mandi pembersihan sedekat mungkin waktu dengan pembedahan adalah untuk mengurangi risiko kontaminasi kulit terhadap luka bedah. Mencuci rambut sehari sebelum pembedahan sangat disarankan kecuali kondisi pasien tidak memungkinkan hal tersebut.

Amat disarankan agar kulit dan sekitar letak opertif tidak dicukur. Selama mencukur, kulit mengalami cedera oleh silet dan menjadi pintu masuk untuk bakteri. Jaringan yang cedera ini dapat bertindak sebagai untuk pertumbuhan bakteri. Selain itu, makin jauh interval antara bercukur dan operasi, makin tinggi angkainfeksi luka pascaoperatif. Kulit yang dibersihkan dengan baik tetapi tidak dicukur sering jarang menyulitkan dibanding dengan kulit yang dicukur.

Protocol untuk persiapan kulit, bervariasi banyak ahli bedah lebih menyukai rambut dibersihkan dari area yang akan dioperasi. Salah satu pendekatan menyangkut penggunaan alat cukur listrik untuk mencukur rambut 1 sampai 2 mm dari kulit supaya jangan melukai kulit. Alat cukur harus dibersihkan dengan seksama setelah digunakan. Pendekatan lain adalah dengan menggunakan krim penghilang rambut.

Jika protocol lembaga atau ahli bedah mengharuskan kulit untuk dicukur, pasien diberitahukan tentang prosedur mencukur, dibaringkan dalam posisi yang nyaman, dan tidak memajang bagian yang tidak perlu. Substansi adesif atau berminyak mungkin dapat dihilangkan cepat dengan menggunakan benzen atau eter, jika balutan rasa dinginnyatidak mengganggu bagi pasien.

Kulit mungkin dicukur oleh tim persiapan khusus, oleh perawat ditugaskan untuk merawat pasien, atau oleh anggota tim ruang operasi. Gunting dapat digunakan pertama-tama untuk membuang rambut yang lebih panjang. Deterjen antimikrobial dapat digunakan untuk menghasilkan busa yang membuat rambut yang lebih mudah untuk dibuang. Kulit ini diregangkan dan dicukur dengan arah sesuai dengan arah pertumbuhan rambut. Sapuan panjang yang kontinu biasanya lebih baik. Hindari guratan, dan semua tempat potensial untuk terjadinya infeksi dilaporkan semua tindakan dan temuan didokumentasikan.

Krim Penghilang Rambut, senyamaan kimia (krim untuk melepaskan rambut). Aman untuk mempersiapkan guna keperluan pembedahan. Jika terdapat keraguan tentang kemungkin suatu reaksi alergi, uji bercak, harus dilakukan terlebi dahulu. Sebagai tindakan penghematan, rambut yang panjang dpat digunting terlebi dahulu sebelum mengoleskan krim untuk mengurangi jumlah krim yang digunakan.

            Krim ini dioleskan secara merata 1,25 cm diatas keseluruhan didaerah operasi. Spatel lidah atau tangan yang bersarung dapat digunakan untuk mengoleskan krim ini. Setelah krim digunakan pada kulit selama 10 menit (berganung pada instruksi kemasan), krim dibershkan dengan spatel lidah atau dengan spon kasa yang telah dibasahi. Bil semua krim dan rambut telah diangkat, kulit dibilas dengan sabun dan air dan dikeringkan dengan baik.

Ada beberapa keuntungan menggunakan krim penghilang rambut untuk persiapan kulit praoperatif. Hasil akhir adalah kulit bersih, halus dan utuh, goresan, abrasi, terluka dan pembuangan rambut yang tidak adekuat dapat dicegah. Penggunaan ini memberikan kenyamananan pada pasien dan pasien dapat mengoleskan krim ini secara pribadi untuk prosedur operatif tertentu.

Intervensi Keperawatan Praoperatif Segera

Pasien dipakaikan baju rumah sakit yang dibiarkan tidak terikat dan terbuka bagian belakangnya. Jika pasien memiliki rambut yang panjang, rambut tersebut mungkin diikat; jepit rambut dilepas dan seluruh rambut ditutup dengan topi operasi yang terbuat dari kertas sekali pakai.

Mulut asien diinfeksi, dan gigi palsu atau mungkin ikat gigi dilepaskan, jika dibiarkan didalam mulut alat ini akan dengan mudah jauh kebelakang tenggorok selama induksi anestesi dan menyebabkan obstruksi pernapasan.

Perhiasan tidak dikenakan keruang operasi, bahkan cincin kain sekalipun harus dilepas. Jika pasien menolak unuk melepaskan cincinnya, sehelai kasa kecil disisipkan melalui cincin dan ikatkan dengan kuat kepergelangan tangan pasien. Semua barang berharga, termasuk gigi palsu dan alat-alat protetk, diberi label nama pasien denga jelas dan disimpan dengan tempat yang aman sesuai dengan kebijaksanaan rumah sakit.

Semua pasien (kecuali merekadengan ganggun urologi) harus buang air kecil tepat sebelum masuk ruang operasi untuk meningkatkan kontnen selama pembedahan abdomen bagian bawah dan untuk memudahkan mengakses organ-orga abdomen. Kateterisasi tidak selalu dilakukan kecuali dalam keadaan kedaruratan atau keika dierlukan untuk memastikan pengosongan kandung kemih dengan memasang indwelling kateter. Dalam contoh ini, kateter ersebut harus dihubungkan dengan system drainase tertutup. Urin yang dikeluarkan diukur dan jumlah serta waktu berkemih dicatat pada catatan praoperatif.

Medikasi Praanestesi: Farmakokinetik

Barbiturate/Tranquilizer. untuk sedasi, umumnya dipakai barbiturate erutama pentobarbital (Nembutal) dan sekobarbital (sodium seconal)-sebagai hipnotik seperti benzodiazepine (flurazepam, diazepam). Akan tetapi kunjungan ahli anestesi dan perawat ruang operasi seringkali memiliki efek yang menenangkan dan melegakkan dari pada barbiturate. Meskipun demikian, malam sebelum operasi, biasanya diberikan hipnotik untuk menghilangkan insomnia.

Opioid, medikasi seperti morfin dan meperidin (demoral) mungkin diresepkan sebelum operasi untuk menurunkan besarnya anestesi umum yang diperlukan. Medikasi ini dapat juga digunakan untuk menghasilkan analgesia pada pasien yang mengalami nyeri sebeum pembedahan. Pada saat sama, penting artinya untuk menyadari bahwa dosis analgesic dapat mendepresi pernapasan dan reflex batuk dan meningkatkan resiko asidosia respiratori pneumotitis aspirasi. Dosis penuh dapat menyebabkan hipotensi, mual, muntah, konstipasi dan distensi abdomen.

Antikolirgenik. Medikasi kolirgenik mungkin diberikan untuk menurunkan sekresi saluran napas dan untuk mencegah atau mengatasi reflex melambat jantung selama anestesi. Medikasi ini juga diberikan untuk nmelawan sekresi yang diinspasi degan induksi anastesi dan intubasi. Antropin seringkali diberikan; akan tetapi, harus diberikan dengan sangat hati-hati pada pasien yang mengalami glaucoma, tirotoksikosis, hiperplasi prostat atau beberapa bentuk kelainan jantung.

Karena alkaloid beladona (atropine dan skopolamin) mempunyai efek yang berada pada frekuensi nadi, juga efek lemahnya, glikopirolat (robinul), suatu senyawaan ammonium kuartenari, sering digunakan. Adalah medikasi antikolinergik yang dua kali lebih poten dari anti sialagong (menurunkan sekresi) dan bekerja tiga kali lebih lama.

Medikasi praanestetik lain. Preparat lain yang digunakan sebagai medikasi praanestesik adalah droperidol, fentanil, atau kombinasinya. Medikasi ini tidak boleh digunakan bersama sedative karena dapat menyebabkan depresi pernapasan dan sirkulasi dan dapat menguatkan depresan.

Antbiotik profilaktik diberikan ketika diduga ada kotaminasi bakteri, atau bagi pasien dengan luka yang bersih yang merupakan tempat pemasangan alat protetis.

Penentuan waktu pemberian medikasi, karena medikasi praanestestik harus sudah diberikan 45 sampai 75 menit sebelum anestesi dimulai, sangat penting arinya bila perawat memberikan obat ini tepat pada waktu yang ditentukan; jika tidak efeknya akan tidak maksimal, atau tidak akan mulai beraksi keika anestesi dimulai.

Setelah medikasi praanestesik diberikan, pasien ditempatkan ditempat tidur dengan pagar tempat tidur terpasang karena medikasi dapat menyebabkan kepala seperti melayang dan mengantuk. Jika diberikan antropin atau glikopirolat (robinul), pasien diinformasikan bahwa obat tersebut akan membuat mulutnya terasa kering. Selama waktu tersebut, perawat mengamati pasien terhadap reaksi medikasi yang tidak diinginkan, lingkungan dekat pasien dijaga agar tetap tenang untuk meningkatkan relaksasi.

Sangat sering terjadi, pembedahan ditunda atau jadwal ruang operasi berubah, dan hal tersebut membuat tidak.

  1. Nama Pasien :                     tanggal:                      tinggi badan             berat badan

Pita identifikasi terpasang :

  1. Informed consent ditandatangani :                               izin khusus ditandatangani:
  2. Laporan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik disertakan :                     tanggal :
  3. Catatan laboratorium disertakan :

HSD:                HB:               urinalisis:              ht:

  1. Item:                                 ada:                           tidak ada:
    1. Gigi asli:

Gigi palsu; atas bawah ,parsial,kawat gig,mahkota

  1. Lensa kontak:
  2. Protosis lain-tipe:
  3. Perhiasan:

Cincin kawin:

Cincin:

Anting:giwang,jepit:

Kalung:

  1. Tata rias:

Cat kuku:

  1. Pakaian:
    1. Gaun bersih pasien:
    2. Topi:
    3. Pembalut wanita dll.:

 

  1. A.                Pernafasan Diafragmatik

Pernafasan diafragmatik mengacu pada pendataran kubah diafragma selama insipari dengan mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas sejajar dengan desakan udara masuk. Selama ekspirasi, otot-otot abdomen berkontraksi.

  1. Lakukan dalam posisi yang sama seperti posisi anda ditempat idur nanti setelah pembedahan, posisi semifowler, berbaring ditempat tidur dengan punggung dan bahu terangga baik dengan bantal.
  2. Dengan tangan dalam posisi genggaman kendur, biarkan tangan berada diatas iga paling bawah-jari jari tangan menghadap dada bagian bawah untuk merasakn gerakan.
  3. Keluarkan napas dengan perlahan dan penuh bersamaan dengan gerakan iga menurun dan kedalam mengarah pada garis tengah.
  4. Kemudian ambil napas dalam  melalui hidung dan mulut anda, biarkan abdomen mengembang bersamaan dengan paru-paru terisi oleh udara.
  5. Tahan napas ini dalam hitungan kelima.
  6. Hembuskan dan keluarkan semua udara melalui hidung dan mulut anda.
  7. Ulangi 15 kai denga istirahat singkat seelah setiap lima kali.
  8. Lakukan hal ini dua kali sehari praoperatif.
  1. B.                     Batuk
    1. Condong sedikit kedepan dari posisi duduk ditempat tidur, jalinkan jari-jari tangan, dan letakkan tangan melintang letak insisi untuk bertindak sebagai bebat ketika batuk.
    2. Napas dengan diafragma seperti yang digambarkan pada bagian A.
    3. Dengan mulut agak terbuka, hirup napas dengan penuh.
    4. ‚Äúhak‚ÄĚ kan keluar dengan keras dengan tiga kali napas pendek.
    5. Kemudian, degan mulu tetap terbuka, lakukan napas dalam dengan cepat dan dengan cepan batukdengan kuat satu atau dua kali. Hal ini mebantu membersihkan sekres dari dada. Hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan tetapi tidak membahayakan insisi.
  1. C.    Latiha Tungkai
  2. Berbaring dalam posisi semi-fowler dan lakukan latihan sederhana berikut ini untuk memperbaiki sirkulasi
  3. Bengkokkan lutut dan naikkan kaki-tahan selama beberapa detik, kemudian  luruskan tungkai dan turunkan ketempat tidur.
  4. Lakukan hal lima kali untuk satu tungkai, kemudian ulang pada tungkai lainnya.
  5. Kemudian buat lingkaran engan kaki dengan membengkkokkannya kebawah, kedalam mendekat satu sama lain, ke atas, dan kemudian keluar.
  6. Ulang gerakan ini ima kali
  1. D.    Miring
  2. Mring ke salah satu sisi dengan bagian paling atas tungkai fleksi dan disangga diatas bantal.
  3. Raih pagar tempat tidur sebagai alat bantu untuk maneuver kesamping.
  4. Lakukan pernapasan diafragmatik dan bauk keika anda miring.
  1. E.     Turun Dari Tempat Tidur
  2. Miring kesalah satu sisi .
  3. Dorong tubuh anda keatas dengan satu tangan ketika mengayunkan tungkai anda turun dari tempat tidur.

PENGKAJIAN PADA SISTEM INTEGUMEN

1. DATA DEMOGRAFI

1)   Usia ( aging proses).

2)   Suku bangsa Рras normal / abnormal tergantung suku bangsa.

3) Pekerjaan Рpaparan sinar matahari, kimia iritasi zat atau substansi yang abrasive     lingkungan yang menjadi faktor masalah kulit.

2. RIWAYAT KESEHATAN

1) Riwayat medis dan pembedahan

a. Riwayat medis baik saat ini atau sebelumnya.

b. Riwayat pembedahan.

2) Riwayat keluarga riwayat pengobatan

a. Tentang penyakit kulit yang kronis.

b. Anggota keluarga yang bermasalah dengan gangguan sistem integument.

3) Riwayat sosial

Pekerjaan aktifitas sehari-hari dengan lingkungannya, reaksi dss.

4) Riwayat kesehatan saat ini

  • Kapan pertama kali mendapat masalah kulit.
  • Bagian tubuh mana yang pertama kali terkena.
  • Menjadi lebih baik atau memburuk.
  • Mempunyai kondisi yang sama sebelumnya.
  • Apa faktor penyebabnya.
  • Bagaimana penatalaksanaanya.
  • Adakah masalah yang menyertai :
  • gatal, rasa terbakar, baal, nyeri, demam,vomiting, diare, sakit tenggorokan,dingin kaku
  • Keadaan buruk jika tersinar matahari, pengobatan padnas atau dingin.
  • Apa yang membuat masalah menjadi baik.
  • ¬†Apa faktor pencetus karena makanan , sprei baru, sabun baru, kosmetik baru.
  • Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertama kalinya.
  • Apakah terdapat rasa gatal, tebakar, kesemutan atau seperti ada yang merayap.
  • Apakah ada gangguan sensasi kulit.
  • Apakah masalah tersebut menjadi bertambah pada musim tertentu.
  • Apakah anda mempunyai riwayat hypever, asma atau alergi.
  • Apakah ada di keluarga yang mempunyai masalah kulit.
  • Apakah erupsi kulit muncul setelaah makan makanan tertentu.
  • Apakah anda mengkonsumsi alcohol.
  • Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan ruam kulit.
  • Obat- obatan apa yang anda gunakan ( krim, salep, lotion) untuk mengobati kelainan kulit tersebut yang dapat dibeli di toko obat.
  • Jenis kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan.
  • Apakah di lingkungna sekitar anda terdapat faktor- faktor ( tanaman, hewan jat iritan, kimia infeksi ) yang menimbulkan masalah pada kulit.
  • Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang yang menimbulkan ruam.

5) Riwayat diet

kaji BB, Bentuk tubuh, makanan yang disukai

 3. STATUS SOSIAL EKONOMI

Latar belakang status ekonomi klien untuk mengidentifikasi faktor lingkungan yang dapat menjadi faktor penyebab penyakit kulit ( berapa jam terpapar sinar matahari, bagaimana dengan personal hygienenya).

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jika masalah kulit sudah dapat diidentifikasi, kaji :

  1.  1.  Kapan klien pertama kali melihat adanya rash
  2.  2.  Dibagian tubuh mana rash mulai

3. Apakah masalahnya dapat diatasi atau bertambah banyak jika masalah sama dengan  penyakit sebelumnya , kaji ;

1. Penyebab lesi kulit

2. Bagaimana cara mengatasinya

3. Hubungkan dengan gejala penyerta yang lain : gatal, gatal rasa terbakar, rasa    demam, nausea dan vomiting, nyerio tenggorokan , Kaku kuduk

4. Identifikasi yang menbuat masalah menjadi baik atau menjadi buruk

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi dan palpasi dengan menggunakan :

– Penglihatan untuk menyinari lesi

– Pakaian dapat dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar

– Proteksi diri sarung tangan haris dipakai ketika melakukan pemeriksaan kulit Tampilan umum kulit karakteristik kulit normal diantaranya:

  1. Warna

warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lain dari berkisar warna gading atau coklat gelap, kulit bagian tubuh yang terbuka khususnya di kawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam sengatan matahari dan inflamasi akan menimbulkan bercak kemerahan pada kulit, pucat merupakan keadaan atau tidak adanya atau berkurangnya toonus serta vaskularissi yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva.

Warna kebiruan pada sianosis menunjukan hipoksia seluler dan mudah terlihat pada ekstremitas , dasar ,kuku bibir serta membran mukosa. Ikterus adalah keadaan kulit yang menguning , berhubungan langsung dengan kenaikan bilirubin serum dan sering kali terlihat pada sklera serta membran mukosa.

  1. Tekstur kulit

Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang, pajanan matahari, proses penuaan dan peroko berat akan membuat kulit sedikit lembut. Niormalnya kulit adalah elastis dan akan lebih cepat kembali turgor kulit baik

  1. Suhu

Suhu kulit normalnya hangat , walaupun pada beberapa kondisi pada bagian   ferifer seperti tangan dan telapak kaki akan teraba dingin akibat vasokontriksi

  1. Kelembaban

Secara normal kulit akan teraba kering saat disentuh. Pada suatu kondisi saat ada peningkatan aktifitas dan pada peningkatan kecemasan kelembaban akan meningkat

  1. Bau busuk

Kulit normal bebas dari bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam secara normal akan ditemukan pada peningkatan produksi keringat pada area aksila dan lipat paha

  1. Eflorensi

Eflorensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang dan bila perlu di periksa dengan perabaan ada 2 macam pengkajian efrolensi

1. Eflorensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada permulaan penyakit        diantaranya :

– makula : warna kulit tegas, ukuran bentuk bervariasi, tanpa disertai peninggian atau cekungan diameter

2. Eflorensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama perjalanan penyakit

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

  1. Biops Kulit.

Mendapatkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan cara eksisi dengan scalpel atau alat penusuk khusus ( skin punch) dengan mengambil bagian tengah jaringan. Indikasi Pada nodul yang asal nya tidak jelas untuk mencegah malignitas.Dengan warna dan bentuk yang tidak lazim.Pembentukan lepuh.

  1. Patch Test

Untuk mrngenali substansi yang menimbulkan alergi pada pasien dibawah plester khusus ( exclusive putches ).

indikasi

– Dermatitis, gejalak kemerahan, tonjolan halus, gatal- gatal. Reaksi + lemah.

– Blister yang halus, papula dan gatal ‚Äďgatal yang hebat reaksi + sedang.

– Blister/bullae, nyeri, ulserasi reaksi + kuat.

Penjelasan pada pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan patch test :

– Jangan menggunakan obat jenis kortison selam satu minggu sebelum tgl pelaksanaan.

– Sample masing ‚Äď masing bahan tes dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan pada plester berbentuk cakaram kemudian ditempel pada punggung,dengan jumlah ynag bervariasi.( 20 ‚Äď 30 buah.).

РPertahankan agar daerah punggung tetap kering pada saat plester masih   menempel.

– Prosedur dilaksanakan dalam waktu 30 menit.

– 2- 3 hari setelah tes plester dilepas kemudian lokasi dievaluasi.

3. Pengerokan Kulit

Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, jamur, yang dicurigai.dengan  menggunakan skatpel yang sudah dibasahi dengan minyak sehingga jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau hasil kerokan dipindahkan ke slide kaca ditutup dengan kaca objek dan dipriksa dengan mikroskop.

  1. Pemeriksaan Cahaya Wood ( Light Wood)

Menggunakan cahaya UV gelombang panjang yang disebut black light yang akan menghasilakan cahaya berpedar berwarna ungu gelap yang khas.cahaya akan terlihat jelas pada ruangan yang gelap, digunakan untuk memebedakan lesi epidermis dengan dermis dan hipopigmentasi dengan hiperpigmentasi.

5.¬†¬† Apus Tzanck Untuk memeriksa sel ‚Äď sel kulit yang mengalami pelepuhan.

Indikasi :

– Herpes zoster,varisella, herpes simplek dan semua bentuk pemfigus.

– Secret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca diwarnai dan periksa

Tujuan :

Agar mahasiswa dapat mengamati berbagai kelainan pada integument melalui  pemeriksaan fisik kulit, rambut dan kuku.

Alat satu-satunya yang digunakan untuk memeriksa kulit adalah lampu senter.

Pemeriksaan kulit anda perlu perhatikan :

  1. Warna
  2. Kelembaban
  3. Turgor
  4. Tekstur kulit

Perhatikan setiap perubahan warna seperti :

  • Sianosis
  • Ikterus
  • Anemis
  • Atau kelainan pigmentasi

Petekia atau purpura atau angioma adalah Lesi vascular merah mungkin adalah ekstravasasi darah dari pembuluh masuk ke dalam kulit.

Tes petekia dengan melakukan penekanan dengan kaca objek glas, dimana kemerahannya tidak akan hilang. Berbeda dengan angioma.

Kelembaban yang berlebihan mungkin terdapat pada orang normal, demam, emosi, penyakit keganasan, atau hipertiroidisme.

Kulit kering adalah perubahan menua normal, dapat dijumpai pada miksedema, nefritis (penyakit ginjal), atau obat-obat tertentu.

Turgor jaringan adalah alat secara kasar menafsir keadaan hidrasi umum biasanya.

Lesi Primer

  • Macula, bercak datar dan kecil, berukuran sampai 1,0 cm.

Contoh: hemangioma, vitiligo

  • Patch, bercak datar, 1.0 cm atau lebih.

Contoh: bercak Café-au-lalt

  • Papula, berukuran sampai 1,0 cm.

Contoh: nevus yang menonjol

  • Plak, lesi permukaan yang menonjol 1,0 cm atau lebih sering dibentuk oleh kumpulan papula

Lesi Sekunder

Jenis lesi

Pengertian

Skuma

Eksfolisasi epidermis/mengelupasnya epidermis, misalnya pada psoriasis, tinea versikolor

Ekskoriasi

Lapisan epidermis yang lecet karena trauma mekanik, misalnya karena digaruk atau dicakar

Fisura

Celah yang memanjang ke dalam epidermis, kadang sampai di korium, karena luka-luka atau penyakit

Krusta

Timbunan serum, pus, atau darah yang mongering, kadang-kadang bercampur jaringan epitel atau debris

Sikatriks

Pembentukan jaringan iakt baru, sebagai pengganti kerusakan jaringan korium (atau lebih dalam lagi), akibat suatu luka atau penyakit atau bekas operasi. Jaringan parut yang berlebihan pertumbuhannya disebut keloid

Ulkus

Luka yang menembus epidermis, biasanya disertai nekrosis, bervariasi dalam bentuk serta dalamnya luka

Perubahan Lokal

Angioma

Tumor yang terjadi dari system pembuluh, bila asalnya pembuluh darah di sebut hemangioma, bila asalnya pembuluh limpa disebut limfangioma

Nevi

Pertumbuhan yang sifatnya kongenital, merupakan tanda lahir

Spider nevi

Bercak merah kecil, merupakan pembuluh-pembuluh darah yang kecil mempunyai pusat dengan cabang-cabangnya yang terbesar dari pusat (sepetri sarang laba-laba). Biasanya dijumpai pada penyakit hati, misalnya sirosis hati.

Striae

Garis putih kemerahan dari daerah yang atrofi, dikelilingi oleh kulit yang normal. Dijumpai pada wanita hamil, gemuk, atau pada sindrom cushing, jaringan parut (sikatriks pada eflorosensi)

Pertumbuhan Rambut

Dinilai cukup tidaknya, adakah bagian-bagian yang berlebihan atau tidak ada pertumbuhan rambutnya.

Edema

Diperiksa didaerah pretibial, pergelangan kaki dan sacral, dengan cara menekan di atas dasar yang keras (di atas tulang, tidak di daerah otot). Adanya lekukan ke dalam setelah penekanan, disebut pitting edema,misalnya pada sirorosis hati, gagal jantung kanan dan sindrom nefrotik. Keadaan sebaliknya disebut non pitting, dijumpai misalnya pada miksedema.

Turgor

Diperiksa dinding perut, lengan dan punggung tangan.

Keringat

Seluruh badan, setempat.

Scleroderma

Gambaran kulit yang kasar, menebal, warna putih gading. Terabanya biasaanya tipis dan tegang, sehingga kadang kala pasien sukar untuk tersenyum atau menutup mulutnya.

Atrofia

Menipisnya kulit karena berkurangnya satu atau lebih lapisan kulit. Tampaknya kulit jadi pucat, elastisitas berkurang, pada keadaan ekstrim, kulit teraba seperti kertas.

Emfisema subkutis

Adanya udara pada jaringan subkutan, ditandai dengan adanya krepitasi pada perabaan.

Kuku

  • Falang dorsal membulat dan menggelembung, kecembungan dari lempeng kuku meningkat. Sudut antara lempeng kuku dan lipatan kuku proksimal bertambah sampai 180¬į atau lebih. Lipatan kuku proksimal teraba seperti busa. Banyak penyebab dari kondisi ini termasuk hipoksia kronis dan kanker paru
  • Inflamasi pada lipatan kuku proksimal dan lateral, dapat akut atau kronis. Lipatan berwarna merah, bengkak, mungkin terdapat nyeri tekan.
  • Pelepasan lempeng kuku yang tidak terasa sakit dari bantalan kuku, dimulai dari distal. Banyak penyebab dari kondisi ini.
  • Keputihan pada kuku disertai dengan pita distal kemerahan atau coklat. Terlihat pada penuaan dan beberapa penyakit kronis.
  • Bercak putih yang disebabkan oleh trauma. Tumbuh ke luar bersamaan dengan pertumbuhan kuku.
  • Garis kurva putih yang serupa dengan kurva linula. Pertumbuhan ini menyertai penyakit dan tumbuh ke luar bersama pertumbuhan kuku.

PERTUMBUHAN RAMBUT

Rambut rontok di seluruh badan ataupun setempat (alopesia areata).Dapat di jumpai pada penyakit infeksi berat (demam tifoid) atau penyakit endokrin (diabetes mellitus, miksedema).

  • Trikotilomania

Area tampa rambut karena penarikan, pencabutan atau pemuntiran rambut .batang rambut patah dan dalam berbagai ukuran. Lebih umum terjadi pada anak, sering pada situasi stress keluarga atau stress psikologis.

  • Tinea kapittis (‚ÄúRingworm‚ÄĚ)

Area alopesia parut yang bulat.Rambut patah sangat dekat dengan pangkalnya di kulit kepala.Biasanya disebabkan oleh infeksi jamur karena tinea tonsurans.Menyerupai dermatitis seborea.

BAB IV

PENUTUP

  • Kesimpulan

Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien Kata‚ÄĚ perioperatif ‚Äú adalah suatuistilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan praoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif

Sistem integumen atau biasa disebut kulit adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi, dan menginformasikan manusia terhadap lingkungan sekitarnya dan merupakan organ yang paling luas, dimana orang dewasa luasnya mencapai lebih dari 19.000 cm2.

Karena merupakan salah satu again yang terpenting pada tubuh manusia maka seharusnya di perhatiakan tingkat hygianenya.

  • Saran

Pentingnya seorang tenaga kesehatan untuk mengetahui prosedur-prosedur yang perlu di lakukan sebelum pasien di lakukan tindakan operatif khusus system integument

Baik menyangkut kesiapan fisik pasien,kesiapan alat dan sarana,kesiapan mental baik pasien maupun keluarga pasien.

« Older entries